循环系统第2 心力衰竭-精选文档.ppt
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1、1、了解急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、治疗要点; 2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现急性心力衰竭的处理; 3、熟悉心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理; 4、掌握急、慢性心力衰竭的概念、主要的护理诊断/问题和护理措施。,本节目的和要求,讲授主要内容,疾病概要 慢性心力衰竭 急性心力衰竭,疾病概要,概念 【心力衰竭】(heart failure)简称心衰,又称充血性心力衰竭 (congestive heart failure) ,是指在静脉回流足够的前提下,心脏收缩和(或)舒张功能下降,心排血量减少、组织灌流不足,不能满足组织代谢需要的一种临床病理生理综合征。,主要临
2、床特征: 肺循环和(或)体循环瘀血 组织血液灌注不足 是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。,心力衰竭的分类,急性心力衰竭 慢性心力衰竭 较多见 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭,心功能的分级方案 1994年NYHA重新修订的方案 最常用 Forrester分级方案 Killip分级方案(AMI心功能分级),NYHA心功能分级方案 心功能分级及客观评价,慢性心力衰竭,chronic heart failure,慢性心力衰竭讲授主要内容,概要 病因与发病机制 临床表现 诊断要点 治疗要点 护理诊断/问题 护理措施,慢性心力衰竭 chronic heart failure,
3、病历: 病人,女,39岁,原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年,反复活动后心悸、气促3年,加重伴不能平卧、水肿、尿少1周,现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,体检:T37,P110次min,R24次min,BP11070mmHg,颈静脉怒张,两肺底可闻及湿啰音,啰音的分布可随体位改变而变化,心界向两侧扩大,肝肋下3cm。 初步诊断为:风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全,全心衰竭,心功能IV级。,流行病学: 发病率高 随年龄而增长 多数心血管病的主要死亡原因。 在我国病因仍以心瓣膜病居于首位,概要,一、病因与发病机制,病因 1心肌收缩力减弱 (1)缺血性心肌损害:心衰最常见的原因 之一,
4、其中又以心梗最常见。 (2)心肌疾病:毒性心肌炎和扩张型心肌 病较常见。 (3)心肌代谢障碍:糖尿病心肌病最常见,2心脏负荷过重 (1)前负荷(容量负荷)过重: 见于心瓣膜返流性疾病、心内外分流性疾病、 高动力循环状态等。 (2)后负荷(压力负荷)过重: 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。,3常见诱因 (1)感染:是心力衰竭最常见的诱因, 尤其是呼吸道感染 (2)心律失常:以心房颤动最常见。 (3)治疗不当 (4)循环血容量增加或锐减 (5)身心过劳 (6)妊娠、分娩等。 (7)其他:合并甲状腺功能亢进、中重度贫血等。,心力衰竭发病机制为:,心功能代偿主要机制:,1FrankStarling
5、机制 主要针对前负荷增加 2心肌损害与心室重构(remodeling) 3神经内分泌激活 (1)交感神经兴奋性增强 (2)肾素血管紧张素系统(RAS)激活 4体液因子的改变,FrankStarling机制,二、临床表现,早期:无症状或仅面色苍白、心悸、乏力等。 (一)左心衰竭 主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低。,1症状 (1)呼吸困难: 劳力性呼吸困难(最早、最常见症状) 夜间阵发性呼吸困难(典型表现) 端坐呼吸(根据坐位高低可估计心衰程度) 急性肺水肿(严重表现),(2)咳嗽、咳痰、咯血: 咳嗽:较早出现,夜间多见 咳痰:白色浆液泡沫痰,偶粉红色或血丝 痰还可出现大咯血 (3)低心排血量症
6、状: 乏力、头晕、嗜睡、失眠、烦躁、心悸 尿量减少甚至肾功能衰竭,2体征 (1)肺部湿啰音: 两肺底或全肺 啰音的分布可随体位改变而变化。 (2)心脏: 原发基础疾病的心脏体征 心衰有关的体征:心脏增大,HR,心尖 部舒张期奔马律,部分有P2亢进。 (3)其他: 发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。,(二)右心衰竭,体循环瘀血为主要表现 1症状 (1)消化道症状 最常见的症状(原因) (2)呼吸困难,2. 体征 (1)水肿:下肢、全身、胸水、腹水 (2)颈静脉征:颈静脉充盈、怒张, 搏动增强。肝颈静脉返流征阳性是诊断心 衰竭最可靠的体征。 (3)肝脏肿大和压痛 (4)紫绀:周围性,(5)心脏体征
7、: 基础心脏病体征 右心衰竭的心脏体征: 心率增快; 右心增大,心前区抬举性搏动,剑突 下明显心尖搏动; 胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔 马律等; 也可出现返流性杂音,是右心衰竭较 特异的体征。,全心衰竭,三、实验室及特殊检查,(一)影像学检查 1胸部X线 2超声心动图 3放射性核素 4磁共振显像 (二)创伤性血流动力学监测 (三)心电图,四、诊断要点,诊断的前提和线索:确定器质性心脏病 重要依据:肺循环瘀血、体循环瘀 血的临床表现,五、治疗要点,治疗原则: 积极治疗原发病,去除诱因; 改善血流动力学; 拮抗过度激活的神经内分泌系统; 改善心肌能量代谢,保护心肌细胞。,治疗目的: 防止心肌
8、损害进一步加重; 延长寿命,降低死亡率; 提高运动耐量,改善生活质量。 (一)一般治疗 治疗原发病 治疗诱因 改变生活方式,(二)药物治疗 1增加心肌收缩力 (1)洋地黄类药物 1)洋地黄制剂 速效制剂,如西地兰; 中效制剂,如地高辛; 缓效制剂,如洋地黄毒苷等。,2)适应证: 中、重度心衰,尤其对心房颤动伴心室 率快者疗效更好。 3)慎用或不用情况: 如肥厚性梗阻性心肌病、病态窦房结综合 征、单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律、急性心肌 梗死发生后24h内、高度房室传导阻滞以及老 年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血钾等。 洋地黄中毒或过量是洋地黄应用绝对禁忌证。,(2)非洋地黄类正性肌力药 1)-肾上
9、腺素能受体兴奋剂:如多巴 胺、多巴酚丁胺等; 2)磷酸二酯酶抑制剂:如氨力农、米 力农等。可增强心肌收缩力和心搏血量。,2减轻心脏负荷 (1)利尿剂:心力衰竭治疗中最常用的药物 分类 排钾利尿剂:噻嗪类利尿剂、袢利尿剂 保钾利尿剂:螺内酯、氨苯喋啶等。,(2)血管扩张剂: 分类 1)扩张静脉类:如硝酸甘油和硝酸酯类 2)扩张小动脉类:如酚妥拉明、哌唑嗪; 3)扩张小动脉和静脉类:如硝普钠等。,3改善心室重构 (1)ACEI (2)-受体阻滞剂 (3)醛固酮拮抗剂 4改善心肌能量代谢 5其他治疗方法 血液透析、人工辅助循环、心脏移植 等,六、护理诊断/问题,1气体交换受损 与肺瘀血有关。 2体液
10、过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。 3活动无耐力 与心排血量降低有关。 4焦虑 与病程漫长及担心预后有关。 5潜在并发症:洋地黄中毒、水电解质紊乱。,七、护理措施,(一)减轻心脏负荷 1适当休息 2调整饮食 3保持大便通畅 4减轻焦虑,1适当休息 根据其心功能情况,来合理安排 级 照常活动,但避免重体力劳动和剧烈 运动; 级 适当限制体力活动,保证有充足的睡 眠和休息,可增加午睡、夜间睡眠和 间歇休息时间; 级 需严格限制一般体力活动,多卧床休 息,自理或他人协助自理; 级 绝对卧床休息,日常生活由他人护理,2调整饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡、易 消化及不胀气的饮食,避免刺激性食物,少
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