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1、拟肾上腺素药-交感胺,根据交感神经生理功能开发的药物 麻醉中应用的目的 1, 保证足够的心排血量、灌流压、重要器官的灌流量,充分的氧供 2,心肺脑复苏 3,加强麻醉药效,交感神经系统,交感,肾上腺髓质,肾上腺素 去甲肾上腺素,靶器官,神经,内分泌,合成过程,代谢过程,交感神经系统 节后纤维 释放 去甲肾上腺素 但支配外分泌腺,如汗腺和某些血管的节后纤维 释放 乙酰胆碱 节前纤维 释放 乙酰胆碱,副交感神经 无论节前、节后 仅释放 乙酰胆碱,去甲肾上腺素终止作用途径,去甲肾上腺素在细胞质内合成并储存于交感神经节后纤维的囊泡中。当通过出胞作用释放于突触间隙,其生理作用被终止于: 1,再摄入节后神经
2、纤维末梢( 可被三环类抗抑郁药抑制) 2,扩散离受体而去 3,为单胺氧化酶(有抑 制药)和儿茶酚-O-甲基转移酶 (Catechol-O-methyltransferase)代谢。,肾上腺素受体分两类: 、(Ahlquist,1948),进一步分成亚型: 1, 2 (Langer, 1974) 1A, 1B, 1C (Teman, 1990) 2A, 2B, 2C, 2D (Bylund, 1988) 1,2 (Lands, 1967) 3(Emorine, 1989),1 受 体,部位:全身平滑肌的突触后膜(眼、肺、血管、子宫、肠、生殖泌尿系统) 生理作用:使细胞内钙,平滑肌收缩,瞳孔扩大,
3、支气管收缩,血管收缩、子宫收缩、胃肠、生殖、泌尿括约肌收缩,抑制胰岛素分泌,刺激糖元分解和糖元异生。心肌也有此受体,引起轻度正性肌力作用。 血管收缩,外周阻力, 血压。,2 受 体,部位: 神经末梢的突触前膜 生理作用: 抑制腺嘌呤环化酶 (adenylyl cyclase) 的活性,使神经末梢的钙内流,抑制了去甲肾上腺素的囊泡释放,起负反馈作用。外周血管平滑肌有2受体,使血管收缩。但兴奋中枢神经系统内突触后膜的2受体引起交感冲动,外周血管扩张,血压,心率。,1 受 体,部位: 位于心脏的交感神经突触后膜 生理作用: 腺嘌呤环化酶激活,cAMP增加,产生心率加快(chronotropic ef
4、fect,变时效应)、传导加快(dromotropic effect,变传导效应)、心肌收缩力加强(inotropic effect,变力效应),2 受 体,部位: 平滑肌和腺体细胞的突触后膜 生理作用:引起血管、支气管、子宫、胃肠、膀胱松弛。使胰岛素分泌 使糖元分解和糖元异生、还使Na-K-ATPase的活性,使K进入细胞,引起低血K和心律失常。,Adrenergic Agonists 特点,受体作用非特异性 升血压与血容量 心率快、心律失常 副作用与剂量密切相关,分类,分为直接、间接两类激动药: 直接激活受体 间接的使内源性去甲肾上腺素,包括释放,和再摄 取 临床意义在于对去甲肾上腺素耗竭
5、病人,术中低血压应该用直接激动药校正。,Phenylephrine 苯肾上腺素,1,药理作用 直接激动1,大剂量可激动2, 1。使外周血管收缩,系统阻力,血压,反射性心率,心输出,冠脉血流,肾血流,血浆外渗,血容量 。作用可持续15-20min 2,适应症 低血压和休克 阵发性室上性心动过速 延长局麻药作用时间:心脏的兴奋性弱。 3,剂量与用法 静注0.51.0g/kg,持续静注0.25- 1.0g/kg/min(100g/ml)。间隔10-15min可重复给药。皮下或肌注成人2-5mg/次,儿童0.1mg/kg。与局麻药混合浓度为1mg加入20ml局麻药。,4,禁忌症 老人、甲亢、严重动脉硬
6、化、心动过缓、传导阻滞者慎用。严重冠心病、高血压、血栓性疾病者禁用。禁止在指(趾)、耳根、阴茎根部做神经阻滞时与局麻药伍用。 5,注意事项 MAO抑制药、三环类抗抑郁药、催产素可以加强本药的缩血管效应。利尿药则可减弱药效。 6,不良反应 中枢神经系统兴奋症状、药物过量引起高血压、脑出血。长期使用可引起肝、肾、肠坏死。,Clonidine( 可乐定),2激动药 (2 :1=200:1)。作用:中枢镇静、抗焦虑、镇痛、低血压、心动过缓。口服、静脉、蛛网膜下腔和硬膜外用药有很强的协同镇痛作用,以减轻阿片药物的副作用。虽然clonidine是激动剂,最终使交感冲动,而被认为是抗交感药、降压药。,临床应
7、用,术前、术中镇静和抗焦虑用药:13gkg 加强麻醉镇痛 硬膜外:400900 g;蛛网膜下腔:100150g ;外周神经阻滞:75150 g ;全麻:0.6g/kg iv 高血压病人 抑制麻醉后肌颤:50 150 g,有效率达到90%。 戒断症状:,Epinephrine肾上腺素,1,药理作用 直接激动1,使心肌收缩力,CO,心率 心肌耗氧。1效应使脾血管床收缩,肾血流,但使脑灌流压和冠脉灌流压,收缩压。由于其2效应使骨骼肌血管扩张而使舒张压,还使支气管平滑肌舒张。 2,适应症 支气管痉挛 过敏性休克 心肺复苏 心脏衰和循环衰竭 与局麻药伍用 局部应用,3,剂量与用法 可以经肌肉、皮下、静脉
8、、心内、骨髓腔内、气管内注入给药。 过敏性休克:初始剂量0.1-0.25mg,不超过1mg,皮下注射,5-10min内起效,最强作用时间约持续20min。静脉注射要缓慢,稀释至10ml后,经5-10min注入,经中心静脉起效更快,为了确保药物进入血循环,注射后要以20ml液体冲入静脉,或抬高注射肢体10-20s。间隔5-15min可以重复用药。静脉输注:成人为220g/min。小儿初始注射剂量为0.01mg/kg,不超过0.5mg,静脉输注:0.1g/kg/min,最大至1.0g/kg/min。,复苏:成人0.5-1mg静脉注射,可间隔3-5min重复使用。“大剂量复苏”:2-15mg/次静脉
9、注射,用于常规剂量无效者,但不能显著提高复苏生存率。 加入局麻药1:1020万。 气管内注入:将2mg药以注射用水或生理盐水10ml稀释,成人注射10ml,儿童0.1mg/kg稀释至5ml,超过气管导管末端注入。 心内注射:只应用于开胸心脏挤压或没有静脉通路可采用的紧急情况,0.1-1mg药物稀释至10ml后注射。小儿为0.005-0.01 mg/kg。,4,禁忌症 甲状腺机能亢进、高血压、缺血性心脏病、器质性心脏病、心脏扩大、心动过速患者禁用。因增加心肌的耗氧量,禁用于心源性休克、出血性休克。禁用于闭角型青光眼。禁止与其他拟交感药伍用,否则加强药物的不良反应。禁用于氟烷麻醉。禁止在指(趾)、
10、耳根、阴茎根部做神经阻滞时与局麻药伍用。慎用于高龄、糖尿病人。 5,注意事项:不宜与碱性液在一起使用。在同一部位反复注射引起局部坏死。使子宫收缩乏力,第二产程延长、产后出血增加,加速胎儿心率,引起胎儿窘迫。三环类抗抑郁药,如丙咪嗪(imipramine)、抗组胺药物,如苯海拉明(diphenhydramine)因抑制组织对肾上腺素的再摄取而加强肾上腺素的药效。单胺氧化酶抑制药也抑制肾上腺素的代谢,但临床显示对肾上腺素的药效影响很小。,6,不良反应 常因剂量过大或注射过快引起血压过高,导致脑出血,肺动脉高压、肺水肿、冠脉缺血,室性心律失常,心悸。精神运动性不良反应有:恐惧、烦躁、紧张、头晕、晕厥
11、、震颤、兴奋、攻击倾向、自杀倾向。加重帕金森氏症的震颤和肌僵症状。长期大量使用引起严重代谢性酸中毒。,Ephedrine麻黄素,1, 药理作用 是受体激动药,同时还有促使神经末梢释放去甲肾上腺素的作用,反复使用后,因去甲肾上腺素减少,药效迅速减弱。心血管作用:激动1受体,产生正性变力作用,心肌收缩加强、心排血量增加、心肌耗氧量增加、收缩压和舒张压升高、肺动脉压升高、房室传导加速、心率加快、减慢(升压反射)或变化不大。增强心肌的兴奋性,可引起心律失常。使冠脉血流量增加。受体兴奋作用使皮肤、粘膜、内脏的小动脉收缩;2受体兴奋作用使肌肉的小动脉扩张。收缩肾血管使肾血流减少,尿量可减少。舒张支气管平滑
12、肌,解除支气管痉挛。兴奋中枢神经系统。可改善重症肌无力病人的症状。口服、肌肉和皮下注射吸收快,静脉注射作用可持续1h。口服15-60min起效,作用可持续2-4h。可通过胎盘,可进入乳液。在肝脏代谢,通过尿液排出体外,消除半衰期为3h。,2,适应症 支气管痉挛:各种原因引起的支气管痉挛,作用比肾上腺素缓和而持久,强度也弱于2受体激动药和氨茶碱。长期使用会产生药效减退,停药数天后可恢复。 低血压和休克:全麻和椎管内麻醉引起血管扩张和低血压,麻黄素广泛用于麻醉中低血压的纠正,维持重要器官的灌注压。对于休克,在容量治疗无效时使用。 粘膜充血:0.5-3%的麻黄素局部应用可以减轻粘膜充血,但作用消失后
13、,充血反会更加严重。 3,剂量与用法 成人口服25-50mg,必要时每3-4h一次,应150mg/d。肌注或皮下注射成人为25-50mg、小儿0.5mg/kg。成人1015mg、小儿为0.1mg/kg缓慢静脉注射,间隔5-10min可重复使用。,4, 禁忌症 甲亢、高血压、前列腺肥大、糖尿病、使用洋地黄药物者慎用。冠心病者慎用或禁用。闭角型青光眼者禁用。氟烷麻醉中禁用。 5,注意事项 用药前应纠正血容量不足或作为暂时的应急措施。MAO抑制药可加强药效,而去甲肾上腺素耗竭药物利血平、甲基多巴减弱药效。与氨茶碱合用会增加药物的副作用。 6,不良反应 中枢兴奋作用产生兴奋、紧张、焦虑、多语、眩晕,大
14、剂量可有幻觉、瞻妄、意识不清等。可加重缺血性心脏病症状,诱发心绞痛等。急性尿潴留或排尿困难。,Norepinephrine去甲肾上腺素,1, 药理作用 直接兴奋1、1 受体,无2作用。强烈收缩小动、静脉,1激动可使心肌收缩力增强,心肌耗氧量增加,但由于后负荷升高和心率下降而使心输出量无明显变化。直接收缩冠状动脉,使冠脉血流量下降,但对低血压者,由于可使血压上升血,反而冠脉血流量增加。血压升高,兴奋迷走神经反射使心率减慢。使重要器官、皮肤、骨骼肌血流降低。肾血流量降低、尿量减少、尿钠排出减少。长期使用使血浆渗出血管外,循环血容量降低。收缩肺血管,肺动脉压升高。中枢神经系统的兴奋作用和对代谢的影响
15、与肾上腺素的相似,但要弱于肾上腺素。静脉用药后迅速起效,作用持续1-2min。可以通过胎盘,但不能通过血-脑屏障。在肝内和其他组织内被COMT、MAO代谢,主要经尿液排除。它常和拮抗剂phentolamine合用,保留其1的效应,克服血管收缩效应。注入皮下引起局部坏死。,2,适应症 低血压、休克、心肺脑复苏: 嗜铬细胞瘤切除后低血压: 心肌梗塞后低血压: 局部使用止血:多用于胃肠道出血。 延长局麻药作用时间:同肾上腺素。 3,剂量与用法 配制成4g /ml使用(1mg/250ml)。应该用注射泵给药,速度0.530g/min,从低速度开始,特别是对小儿和老人,再根据血压调整,应每2min测定血
16、压一次。局部应用止血浓度为8mg/100-250ml。,4,禁忌症 高血压、甲亢病人慎用。除非为救命,禁用于有血栓性疾病患者。禁用于心功能差的病人,因为后负荷升高使心功能进一步衰竭。以桡动脉进行冠状动脉搭桥的病人也禁用,因桡动脉对此特别敏感,会造成桡动脉收缩心肌缺血。禁止在指(趾)、耳根、阴茎根部做神经阻滞时与局麻药伍用。 5,注意事项 缺氧、酸中毒、高碳酸血症都可以减低药效并增加不良反应的发生。漏出血管外引起皮下组织坏死,处理见多巴胺。对于有血管阻塞性疾病患者、老人,避免经下肢静脉给药,应选择上肢的肘前静脉。三环类抗抑郁药、某些抗组胺药、MAO抑制药、甲基多巴可以加强本药效。,6,不良反应
17、中枢兴奋:引起烦躁、焦虑、失眠、头痛等。高血压:引起颅内出血、心绞痛发作。心肌兴奋性增加:易发生心律失常,如结性心律、室性心律失常、房室分离、室颤等。长期使用可造成,心内膜下出血、肝、肾和肠坏死。,Dopamine多巴胺,1,药理作用 直接激动多巴胺受体、1、受体,并间接促进去甲肾上腺素释放,几乎没有2作用。依剂量不同,效应不同。在小于2g/kg/min时,能激动多巴胺受体,使肾、肠系膜、冠脉、脑血管扩张,产生利尿作用。210g/kg/min,产生1作用,使心肌收缩力加强,心输出量增加,心率加快,心肌耗氧量增加,且增加的幅度大于其增加心肌氧供的幅度。加速心脏房室传导,产生心律失常。当输注速度达
18、到1020g/kg/min时,产生1效应,使外周血管收缩,阻力增加,肾血流下降,尿量减少。多巴胺对肺血管阻力和肺动脉压的影响变异较大。 静脉注射后5min起效,血浆半衰期2min,作用持续不足10min。多巴胺少量通过血-脑屏障。不能确定是否可以通过胎盘屏障。多巴胺被肝、肾、血中的COMT和MAO代谢,经尿排泄。服用MAO抑制药物,可使药物作用时间延长至1h。,2,适应症 休克:在补充血容量的基础上,使心输出量增加,升高血压,维持肾血流,利尿效果突出,在休克早期使用效果更好。其血流动力学效应特别适用于心源性休克或心梗后急性左心衰,常复合使后负荷降低的药物使用,如硝普钠、硝酸甘油,使后负荷下降,
19、进一步改善心功能,而不使血压下降。在心脏手术后和主动脉内球囊反搏中使用,提高心排血量和维持动脉压。 心肺复苏:用于支持血压和增加心排血量 充血性心衰:用于改善强心甙和利尿药治疗效果不佳的心脏功能,增加心排血量。由于其强心作用是部分通过间接促使内源性的儿茶酚胺释放达成,所以对缺乏内源性儿茶酚胺者效果不佳,为此常与多巴酚丁胺复合使用。,3剂量与用法 通常从2-5 g/kg/min开始给药,以 1-4 g/kg/min速度每间隔10或30min增加,直至满意的药效。对于有血管阻塞疾病的患者,宜从1 g/kg/min或更少的剂量开始给药。 对于危重病人,初始剂量宜从5g/kg/min开始,逐渐增加到
20、5-10g/kg/min, 最多可达到20-50g/kg/min,这时应特别注意尿量。如果血压可以维持而尿量减少,应该减药量或考虑使用受体阻滞药。如果舒张压过多上升脉压差减小,也是药量过多,应该减量。当达到所期望的药效后,应使用最小的维持剂量,因此需要经常调整给药速度。通常当20g/kg/min仍不能维持血压时,可复合使用去甲肾上腺素。,4禁忌症 缺血性心脏病人慎用多巴胺。嗜铬细胞瘤病人、快速心律失常、室颤患者禁用。多巴胺与氟烷合用产生严重心律失常,应避免在氟烷麻醉中使用。,5注意事项 使用前要补足血容量,不能以缩血管升血压来代替补充血容量,在紧急情况下仅作为应急措施使用。缺氧、酸中毒将减弱药
21、物的效果,应该积极纠正。使用后密切观察病人的心率(律)、血流动力学、尿量等情况,当剂量过大时,如发生心动过速、高血压、尿量减少或无尿,应该减少或中止用药。如果停药后没有改善,可使用短效1受体阻滞药物,如酚妥拉明。如果在使用多巴胺的过程中发生低血压,应该加大剂量,如果仍然低血压,则停用多巴胺而使用更强的血管收缩药物,如去甲肾上腺素。停用多巴胺应该从逐渐减少剂量开始,突然停药会发生严重低血压,应采取边补液边减药量的方法,以防血压下降,最终停药。对有血管阻塞性疾病者,如动脉粥样硬化、动脉栓塞、雷诺氏病、糖尿病动脉内膜炎等,使用多巴胺要慎重,要密切观察病变肢体皮肤颜色和温度,一旦恶化立即减药量或停药或
22、静脉输注酚妥拉明治疗。注意输注时不使药物漏出血管外,应选用较粗的静脉,如肘前静脉,避免使用手和踝处的静脉,如果紧急情况下不能做到,可在短时间内使用细静脉,一旦有粗静脉通路,应及时更换。如果药物漏出血管,应尽快以0.5mg-0.7mg/ml酚妥拉明药液10ml,在药液漏出处做充分皮下浸润注射。小儿甚至新生儿可以与成人一样使用使用多巴胺,但禁止通过脐静脉给药。哺乳妇女应慎用。多巴胺与利尿药有相加或协同作用。,6不良反应 可以引起心律失常、低血压、心动过速、心绞痛发作、心悸、头痛、呼吸困难、恶心呕吐、血糖轻度升高,Dobutamine多巴酚丁胺,1,药理作用:为选择性直接1受体激动药,在治疗剂量下有
23、微弱的的2和1受体激动作用。主要产生正性变力作用,使心肌收缩力增加,每搏输出量、心输出量增加。使外周血管扩张,阻力下降,因而血压不变或轻度上升。冠脉流量和心肌耗氧量上升,心率基本不变。肺动脉压下降或无变化。加速房室传导,但心室内传导无明显变化。引起心律失常的几率低于多巴胺,大大低于异丙肾上腺素。无多巴胺受体激动作用,不能扩张肾血管和肠系膜血管,但可增加尿量。静注2min后起效,消除半衰期为2min。,2,适应症 心功能不全和心肺复苏:适用于除机械性梗阻引起的任何心功能不全,甚至是心梗后的心功能不全,特别是有心率和外周血管阻力增加的时候。与硝普钠复合使用可使心排血量进一步增加。与多巴胺复合使用可
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