2018年不良护理事件管理-文档资料.ppt
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1、倡导安全 是21世纪WHO在全球的重要举措,Page 1,病人安全的重要性,安全: 是病人基本需要之一, 是优质护理服务的基本要求, 更是护理质量监控和管理的核心目标。,Page 2,患者安全 国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点。 患者安全是全世界医院共同面对的问题。 受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,Page 3,患者安全 国内外现状,据文献报道: 在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6% 其中导致患者死亡占3%13.6%, 导致患者永久伤残 2.616.6%, 而这些事故中的27%51%是应该可
2、以预防的。,Page 4,患者安全 国内外现状,随着我国社会主义市场经济的发展,医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加,已经引起了社会的普遍关注。 据不完全统计,我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次,约19.2万人因此死亡,构成严重的不良反应者占13%。,Page 5,护理不良事件:,伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为患者死亡、住院时间延长,或离院时仍 带有某种程度的失能,原称为护理差错和护理事故。,Page 6,护理不良事件:,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,Page 7,精神科与安全
3、相关的事件,给药错误 自杀、自伤 吞食异物 跌倒、摔伤、交叉感染、烫伤、压疮 外走、跳楼 伤人、毁物 火灾、断电 心脑血管意外 ,Page 8,引发护理不良事件的四个基本要素,Page 9,护理不良事件,责任心不强,违反操作规程,技术水平低,不遵守规章制度,患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出), 提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件 建立实验室“急危值”报告制 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生,Page 10,Page 11
4、,护理不良事件分类,不可预防的,正确的护理行为造成的不可预防的损伤,可预防的,护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤,护理不良事件的危害,增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉,Page 12,不良护理事件的发生机率 对于护理人员可能是1% , 但对于发生的病人将是100%!,Page 13,不良护理事件的管理,没有人愿意故意犯错 人谁无过?过而能改,善莫大焉 对事不对人 重视每一件小事,透过小事预防大问题,Page 14,不良护理事件的管理,护理不良事件上报系统 护理不良事件的管理流程 护理不良事件防范措施,Page 15,“对病人安全来说,医疗差错的报告时非常重要
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