2018年大咯血窒息呼吸衰竭哮喘持状态课件-文档资料.ppt
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1、大咯血、窒息处理 如何判断大咯血? 大咯血的常见病因? 大咯血的并发症? 大咯血、窒息的处理? 如何确定大咯血? 咯血指喉以下部位出血(环状软骨为界)并咯出 。 大咯血:每日咯血量100-1000ml? 每次500ml,或24h2000ml? 指每次100ml、200ml,或24h500ml? 24小时咯血200ml以上? 较多为大家接受:24小时600毫升以上或一次 咯血200毫升以上。 大咯血的危险性 大咯血规定的标准存在差异,但对大咯血致死危险 性的相关因素看法一致: l 咳血量 l 出血速度 l 肺内潴留的血量 l 基础肺功能储备相关 与咯血的病因无关。 100多种疾病可以引起咯血,包
2、括很多系统 性疾病。常见原因如下: 肺结核52.9% 支气管扩张22.7% 肺癌6.6% 肺炎3.1% 咯血常见原因 假性咯血的甄别 上气道出血 上胃肠道出血 黏质沙雷菌 诈病 大咯血并发症 肺不张 吸入性肺炎 休克 窒息 大咯血急救原则 1、积极迅速止血 2、保持呼吸道通畅,防止窒息 3、治疗原发病、防治并发症。 大咯血的紧急处理 1、体位:患侧卧位,不明确出血部位可平卧 。 2、精神紧张恐惧不安者,可用少量镇静剂。 剧咳病人适当镇咳。禁用吗啡,以免过度抑 制咳嗽,使血液及分泌物淤积气道引起窒息 。 3、开放静脉,备血、必要时补充血容量。 4、止血治疗: 大咯血的常见治疗方案 药物保守治疗;
3、 支气管腔内控制治疗(内镜下球囊填塞,支气管 内冰盐水灌洗); 支气管动脉栓塞介入止血。1973年Remy首次报 道支气管动脉栓塞术(Bronchialanery embolization,BAE)用于治疗大咯血。 外科手术治疗(包括肺叶切除术和全肺切除术) 垂体后叶素使用 可直接作用于血管平滑肌,使小动脉、毛 细血管、小静脉收缩。 常规用脑垂体后叶素510 u加入稀释后缓 慢静脉注射,然后静滴或泵推维持。可能 出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛 、便意及过敏等副作用。若病人曾患高血 压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心力衰 竭或肠结核时,宜慎用或禁用。 酚妥拉明注射液 是一种受体阻滞剂,具有直
4、接扩张血管的 作用,达到使肺动脉压与肺静脉压同时下 降,以此达到止血功效。可引发血压下降 ,当血容量不足时慎用。联合应用降低肺 动脉压力,使降低肺血管容量的作用叠加 ,同时也可以收缩肺小动脉,加强止血作 用;另一方面,能够互相抵消各自的升压 和降压作用,从而减少不良反应的发生。 窒息的主要原因 机械性窒息,因机械作用引起呼吸障碍 ,如缢、绞、扼颈项部、用物堵塞呼吸孔 道、压迫胸腹部以及患急性喉头水肿或食 物吸入气管等造成的窒息 中毒性窒息,如一氧化碳中毒,大量的 一氧化碳由呼吸道吸入肺,进入血液,与 血红蛋白结合成碳氧血红蛋白,阻碍了氧 与血红蛋白的结合与解离,导致组织缺氧 造成的窒息。 窒息
5、的主要原因 病理性窒息,如溺水和肺炎等引起的呼 吸面积的丧失 脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止 新生儿窒息及空气中缺氧的窒息(如关 进箱、柜内,空气中的氧逐渐减少等)。 其症状主要表现为二氧化碳或其他酸性代 谢产物蓄积引起的刺激症状和缺氧引起的 中枢神经麻痹症状交织在一起。 大咯血窒息判断 窒息先兆及窒息判断: 咯血突然减少或停止; 面色苍白、胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜 作响。随即烦躁、发绀、呼吸窘迫和昏迷。 一侧或双侧呼吸音消失。 在为患者建立稳妥的静脉通道后立即进入急 诊ICU。 大咯血窒息的紧急处理 1、体位引流、清除积血:取头低脚高45的 俯卧位,轻拍患者背部,鼓励咳嗽排出积血 。 或抱
6、起病人使其头朝下,助手托起下颌,将 口撬开,取下义齿,清理口腔和咽喉积血, 然后经鼻插入插入粗导管,接吸引器强力吸 引。 采取动作清除气道积血 术者右手握拳,按于仰卧病人的上腹部剑 突下向下向上快速冲击性按压多次。 术者从后面拦腰抱住病人,右手握拳,拇 指侧正对病人上腹剑突下,左手紧握右拳 之上,双臂快速冲击用力。 大咯血窒息的紧急处理 2、如大咯血持续,窒息危险性很大或濒临 窒息者,选择8号或8号以上导管气管插管 。 3、吸氧:气道阻塞解除后吸氧流量4-6L min,同时给呼吸兴奋剂,改善组织缺氧状况 。 4、加强护理,监测咯血,避免刺激,保持 安静。 护理重点 1、严密观察病情 ,监测生命
7、体征。伴休克 注意保暖,高热者胸部或头部可置冰袋降 温。观察药物不良反应,根据病情及时调 整药液滴数。 2、注意咯血窒息的前驱症状,正确引流体 位,少翻动患者,鼓励轻微咳嗽,将血液 咳出,保持大便通畅。 3、禁食。 4、心理护理 稳定患者情绪,使患者保持安 静,能够主动配合治疗。 急诊处理大咯血归纳 急诊ICU监护下的窒息防治是贯穿疾病始终 。 急诊诊断以明确出血部位为中心,急诊治 疗以止血为中心。 个体化原则,病因治疗原则,联合用药原 则。如不能及时止血,应根据条件,积极 选择急诊内镜、介入治疗或者手术切除。 而止血后仍应继续ICU监护,防止大咯血再 发及突发窒息。 呼吸衰竭 如何判断呼吸衰
8、竭? 呼吸衰竭分类? 呼吸衰竭治疗原则? 呼吸衰竭处理? 呼吸衰竭的诊断 各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严 重障碍,以致在静息状态下不能维持足够的 气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳 酸血症,从而引起一系列病理生理改变和相 应临床表现的综合征。 诊断呼吸衰竭客观指标 海平面、静息状态、呼吸空气的条 件下,PaO250mmHg,并排除心内解剖分 流和原发于心排出量降低等因素。 按动脉血气分类 型: PaO250mmHg,肺 泡通气不足。 型:肺不张型、围手术期呼吸衰竭 型:低灌注型、休克型呼吸衰竭 按发病缓急分类 急性:创伤、休克、电击、急性气道阻塞 慢性:COPD 慢性呼衰急性加重
9、按发病机制分类 通气性:泵衰竭,神经肌肉、胸廓。 多II型。 换气性:肺衰竭,肺组织、气道、血 管。多I型 COPD通气、换气皆不足。 呼吸衰竭临床表现 (一)呼吸困难 (二)发绀 (三)精神神经症状 (四)血液循环系统 (五)消化与泌尿系统症状 警惕呼吸衰竭早期表现 睡眠规律倒转 头痛晚上加重 多汗 肌肉不知主的抽动或震颤 眼部征象:球结膜充血、水肿 急性呼吸衰竭治疗原则 保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南2006 目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿
10、用1994年欧美联席会议提出 的诊断标准:急性起病;氧合指数 (PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平; 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;肺动脉嵌顿 压18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准,则诊断为 ALI。 教材:1、发病的高危因素 4、临床上能除外急性肺水肿 。 积极治疗原发病预防为主 控制感染 抢救休克 合理补液 少用库存血 及时骨折复位固定 改善通气和组织供氧 多环节减轻肺和全身损伤 糖皮质激素 非皮质醇类抗炎药物 氧自由基清除剂和抗氧化剂 血管扩张剂 肺表面活血物资替代治疗 减轻肺水肿 营养支
11、持 肺性脑病 肺心病死亡首要原因。 治疗要点。 气道通畅、抗感染、氧疗、纠正电解质紊 乱、呼吸兴奋剂的使用、利尿剂和强心剂 的使用、糖皮质激素的应用、消化道出血 的防治。 呼吸衰竭抢救程序 一、病因治疗。 二、清除呼吸道分泌物,畅通气道 (一)鼓励患者咳嗽,主动将痰咳出; (二)病情允许时翻身,拍背协助痰液排出; (三)使用化痰祛痰药物,禁用禁咳剂; (四)雾化吸入或气管滴入,保持气道湿润; (五)补充足够的液体; (六)解除支气管痉挛:使用支气管扩张剂; (七)昏迷病人及不能主动排痰的病人进行气管 插管或气管切开建立人工气道。 呼吸衰竭抢救程序 三、氧疗:是纠正缺氧的针对性措施,但对 型呼衰
12、给氧不当可加重CO2潴留,通常 采用鼻导管或鼻塞开放给氧。型呼衰氧 流量应3升/分(浓度30%);型呼衰 氧流量则应3升/分(浓度30%);过程中 应定期观察呼吸、脉搏、血压、瞳孔、紫 绀、意识等变化,并应每天监测动脉血气 分析。 呼吸衰竭抢救程序 四、呼吸兴奋剂:应在气道通畅的基础上 使用,大剂量静脉持续点滴。 五、控制感染,就根据细菌培养结果或参 考过去用药情况选用针对性强的抗生素, 亦应采取大剂量静脉途径给药。 六、糖皮质激素:大剂量,短疗程(3-5天 )静脉给药,注意禁忌症、毒副作用。 七、机械通气:经过常规治疗呼衰控制不 理想或病情危重的患者应立即使用机械通 气。 呼吸衰竭抢救程序
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