最新特殊人群高血压治疗原则-PPT文档.ppt
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1、高血压是最常见的心血管疾病,是全球范围内重大卫生问题。2004年调查结果显示我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%。欧洲高血压患病率高达44.2%, 明显超过北美(24) 在我国1.6亿的高血压病患者中,知晓率为30.2%,治疗率为24.7%, 控制率仅6.1%,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国高血压治疗现状,高血压控制率(),加拿大,16.0,USA,27.4,苏格兰,17.5,英格兰,9.0,法国,27.0,西班牙,15.5,萨伊,2.5,意大利,23.4,印度,9.0,澳大利亚,7.0,德国,22.5,芬兰,20.5,JNC,-,VI Arch
2、Intern Med,. 1997;157,:,2413,-,2446.,Burt et al.,Hypertension.,1995;26:60,-,69.,Mancia,G et al.,Eur,Heart J,. 1999;(,suppl,L):L14,-,L19.,Pnmatesta,P et al.,Hypertension,.2001;38:827,-,832,中国 6%,中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局;2004年10月12日,世界各国高血压控制率均不乐观,高血压治疗的指南,2003年世界卫生组织/国际高血压联盟
3、(WHO/ISH)高血压治疗指南 - J Hypertens, 2003,21: 1983-1992 2003年欧洲高血压和心脏学会(ESH/ESC)高血压治疗指南 - J Hypertens, 2003, 21:1011-1053 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC ) -JAMA, 2003,289:2560-2572 2004年中国高血压防治指南(实用本),高血压的诊断标准,2004年中国高血压防止指南实用本,特殊人群抗高血压治疗原则,老年高血压 妊娠期高血压 高血压危象 高血压合并糖尿病 高血压合并肾脏损害,高血压合并脑血管病 高血压合并心衰 高
4、血压合并异常脂蛋白血症 高血压合并冠心病 高血压合并左室肥厚,一、老年高血压,1 老年高血压的定义 2 流行病学研究 3老年高血压发病机理研究 4老年高血压病的临床特点 5 老年高血压的治疗原则,1 老年高血压定义,年龄 60岁(国外多定义为65岁) 符合常规高血压诊断标准 单纯收缩期高血压(ISH): SBP140mmHg,DBP90mmHg 强调SBP (JNC VII) : 50岁以上,SBP140mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素 “假性高血压”:动脉内实际血压不高,但由于袖带不能正常压迫硬化的肱动脉而使测量值虚高,老年人多见。,2 老年高血压的流行病学资料,老年单纯性收缩期高血
5、压(ISH)发病率,1991年我国人口普查资料显示,60岁以上高血压患病率 为40.4%,老年高血压的来源,老年高血压,收缩期高血压,混合型高血压,大动脉硬化弹性减退,老年期前高血压延续,3 老年高血压发病机理研究,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压 血管内皮功能异常与老年高血压 肾脏损害 胰岛素抵抗 血压调节功能失衡 行为因素,NEXT,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压,60岁以上的高血压患者,随着年龄的增长,小动脉透明样变性 动脉壁增厚 使周围血管阻力增大,大动脉中层弹力纤维减少 胶原纤维、中层出现钙化, 大动脉弹性,缓冲能力,左心室收缩力传至大动脉系统 收缩压明显增高,舒张期大动脉不能
6、足够弹性回缩 舒张压正常或轻度增高,ISH,BACK,血管内皮功能异常与老年高血压,衰老,内源性NO分泌,NOS协组因子浓度,NOS活性,再生内皮丧失释放NO能力,氧自由基堆积,内皮素,内皮依赖型血管舒张功能下降,老年高血压,BACK,肾脏损伤与老年高血压,衰老,排钠能力,灭活、清除NE能力,受体 a受体相对,肾素活性,钠潴留,NE,交感兴奋,Ang ,血 压 升 高,BACK,老年高血压与胰岛素抵抗,Burchfiel等研究了3562例老年高血压病患者(7193岁),发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显:如胰岛素抵抗和高胰岛素血症更严重,血浆TC,TG及体重指数更高,HDL-ch更低。因此
7、认为老年高血压病患者心血管疾病的危险性较中青年明显加大。 大量研究结果表明,降压治疗能显著地降低脑血管意外的发生率,但冠心病发生率减少不明显,这可能与降压药物没有改善胰岛素抵抗,甚至使胰岛素抵抗加重等有关。,BACK,4 老年高血压的临床特点,收缩压增高为主:老年人的大动脉弹性减退、顺应性下降,多表现为ISH 血压波动大:部分老年人血压夏低冬高,或者昼夜之间变化明显,SBP和DBP变化幅度可达40mmHg和20mmHg 易发生体位性低血压:老年人压力感受器的反应性减退,调节血压能力降低 多合并靶器官损害:心、脑、肾常有不同程度损害,5 老年高血压治疗原则,降压目标: 国内:老年高血压(包括IS
8、H)的控制目标为 150/90mmHg 国外:与一般高血压相同,降压标准140/90 mmHg 治疗要整体考虑,强调个体化,降压治疗的基本原则 首选采用非药物治疗 一线降压药除a受体阻滞剂外均可应用 利尿剂、CCB、-阻滞剂、ACEI、ARB 小剂量开始 注意其他药物对降压疗效的干扰,老年人血压是不是降得越低越好?,高血压J型曲线(过高或过低的血压都将使心血管事件发生率升高)的存在,提示对于老年人,合并ISH或冠心病时,则DBP不宜低于80mmHg 根据已有的临床试验目标值,结合老年人收缩压控制难度较大的特点,2004年中国高血压防止指南实用本制定了ISH的降压目标值为150/90mmHg.,
9、老年高血压的一级预防 2003欧洲高血压指南,老年高血压的二级预防 2003欧洲高血压指南,指南对老年高血压治疗的指导,老年人:提出的老年界限60岁 老年人降压治疗同样受益,应逐步降压,尤其体质较弱者。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多,常需要多药合用 大量随机化临床试验均已明确, 80岁的各年龄段高血压病人均可受益于利尿剂、CCB、受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。但80岁以上高龄老年人进行降压治疗是否同样得益,尚有待研究 2004年中国高血压防治指南(实用本),年龄4070岁的人,血压水平自115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,心血管疾病危险相应增加1倍。 老年人心
10、血管危险随年龄增加而增高,但与血压高度的关系不如中年组。老年人心血管的绝对危险高于中年人。 对于年龄大于50岁的患者,收缩压140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。 55岁血压正常的人,有90的可能发展为高血压。 2003年JNC 指南,抗高血压治疗能降低老年收缩-舒张期高血压和ISH患者的心血管致死率和致残率 老年高血压的初始降压治疗更应遵循一般原则:起始药物和缓,逐步降压,谨慎调整 注意预防体位性低血压 多数老年患者需要2种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标;而且将老年人SBP降至140mmHg以下是比较困难的 荟萃分析显示,80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少
11、,而死亡率不降低; SHEP研究事后(post hoc)分析:对老年单纯收缩期高血压(ISH)的高危患者,舒张压降低至70mmHg,特别是60mmHg者的预后更差。 2003年ESH/ESC指南,),二、妊娠合并高血压,国内有资料显示:育龄妇女中妊娠合并高血压的发病率为6%8%。 其中妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿, 我国妊高征科研协作组调查370万人,发现妊高征平均发病率9.2,其中轻度、中度、先兆子痫和子痫的发病率分别为 4.7、2.6、1.7和0.2。,妊娠合并高血压分类,一般将妊娠高血压分为四种: 妊娠高血压综合征(Pregnancy-induced
12、 Hypertension;PIH) 先兆子痫怀孕+高血压+蛋白尿+水肿 子 痫 怀孕+高血压+蛋白尿+水肿全身性癫痫 慢性高血压合并妊娠-怀孕20週前,BP140/90mmHg 慢性高血压合并先兆子痫或子痫 晚期暂时性高血压血压上升但无蛋白尿的症狀,在生产后10天内,血压恢复正常,妊娠高血压致病机制,慢性高血压可为原发或继发原因 先兆子痫和子痫的病因、机制不清楚 胎盘、滋养叶细胞缺血 内皮、免疫、神经内分泌异常 缩血管物质增多 (ET、Ang II、CA、AVP、TXA等) 扩血管物质绝对或相对减少 (NO,PGI),妊娠合并高血压治疗原则,严重高血压应接受药物治疗,并能获益。轻中度高血压接
13、受治疗是否有益尚有争议 药物选择原则:对母亲有效,对胎儿安全 治疗难度大 母婴双方安全 循证医学依据不多 药物治疗经验少 药物:甲基多巴,钙拮抗剂,阻滞剂,硫酸镁;禁用:ACEI,ARB,妊娠合并高血压治疗原则,慢性高血压、妊娠期一过性高血压 观点一: 当血压140179/90109mmHg时降压治疗,并不能改善围产期的结果,孕产妇并发症减少,但围产期胎儿危险增加 观点二: DBP100mmHg或SBP170mmHg 或低于这一水平但伴有糖尿病、心功不全、肾脏疾病等,应提早降压药物始疗。,妊娠合并高血压治疗原则,先兆子痫、子痫 一般主张DBP110mmHg应静脉降压治疗。 美国国家高血压教育计
14、划工作组建议 DBP105mmHg时应静脉降压 妊娠早期(3个月内)使用降压药物对胎儿都有较大的风险。,妊娠合并高血压药物治疗,(1)中枢性阻滞剂: 甲基多巴、可乐啶 前者曾为首选药物,临床试验对照显示妊娠3个月后 用,7年随访,母婴安全, 机制:甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲肾上素, 激动中枢突触后膜2受体,降低外周交感张力,降压。 优点:增加肾血流,尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。,妊娠合并高血压药物治疗,(2)兼有1-受体阻滞剂 : 拉贝洛尔:静脉用药,取代甲基多巴,作为首选药物 口服制剂:抑制胎儿生长?(争议) 中晚期使用对胎儿较安全 (3)周围阻滞剂: 选择性突触后1阻滞剂
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