最新循证医学和临床用药-PPT文档.ppt
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1、为什么临床实践需要循证医学?,Using Evidence in Clinical Practice Why we use it,1.疾病谱发生变化,恶性肿瘤,心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营 养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得 一定程度(moderate)的疗效。 需要大样本RCT(Mega trial)证实,2.不同地区临床实践差异大,二十世纪80年代以来,许多研究发现: 对同样一个临床问题,不同国家或同 一 国家的不同地区,甚至在一个州的 不同社区,其处理方法千差万别。,美国四个州的18个社区,颈内动脉内膜切除术: 最低手术率与
2、最高手术率之间相差达20倍。 在同一州内,儿童扁桃体切除率: 两个不同社区分别是 8 VS 70 心房纤颤病人用法华令: 美国南部 与 中西部之差达4倍,问题:,临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围,令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。 什么样的临床实践可以缩小这些差异,从而规范医疗行为,使患者得到合理的医疗服务?,3. 传统医学解决临床问题的局限性,某些疗法虽有充分证据证明有效,却长期未被采用,心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效,却在80年代才被广泛应用。,另一些疗法根本无效,甚至有害,却长期应用,利多卡因预防急性
3、心肌梗死后的心律失常。从病理生理机制推测,心梗发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。但RCT的结果证明,虽然抗心律失常的利多卡因可以抑制室性心律失常,但增加了病人死亡率。,4. 医学信息爆炸与医生的繁忙,大约25000种医学杂志出版 生物医学信息每隔19年翻一番 临床医生一生中接触到的信息要翻4番 MEDLINE已收录有来自4000种杂志的6百万 条信息,且每年新增加约40万条信息,有研究显示:,当用最佳主题词,筛查6种与此最相关且 最重要的医学杂志时,每本杂志找出立即 对临床有价值的文献不到一篇 对MEDLINE的检索研究发现,找到一条有用 信息的时间在20分钟以上 MEDLINE摘录的文献
4、中与新的临床决策有关者1%,必须借助,新的检索工具:计算机、互联网 新的策略:二次加工资料 (predigested data) 否则短时间内不可能查出有用信息,据统计:1个医生平均每天读19篇新文献,需要1年 才能将本领域的进展看完。,英国一医院统计: 1周内没有阅读资料的人数比例 主治医师 30 住院医师 15 实习医师 70,5 临床医生所面临的问题,教科书知识陈旧 随毕业后时间延长,知识老化加速; 继续教育项目对临床实践帮助不大,需要 学的东西不在其中。 手边杂志种类数量有限,不知如何查到急 需的信息。,不可避免的现象:,一般而言,在完成医学院校训练后,医生所具备的临床重要知识,随着时
5、间在迅速变为陈旧。,医 生 处 理 病 人 根 据: 自 己 经 验 教 科 书 高 资 医 师 指 导 医 学 杂 志 上 零 星 的 研 究 报 道。,临 床现 状,医生自身的需求:,层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响 繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据 医学知识和临床实践随时间不断更新 医生继续教育不足以影响临床实践 EBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新,6. 医疗费用成为国家、病人、医院和医生 面临的头痛问题,中国近16年医疗费用平均年增长率约21,大大超过国民生产总值的增长率。 全球面临:有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。 管理医疗形成出现:即对一组病
6、人,采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。,7. 病人期望值增高:,病人及家属知识水平提高,更大的需求和对费用的过细考虑:要求既有效又经济的医疗服务,医生的责任和压力是前所未有的,何种医疗措施能达到这种要求,需要研究 证据予以证实 需要以证据为基础来选择治疗措施,满足病人 期望,8. 重新定义治疗效果,长期以来,人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果(中间指标忽略了临床最终结局(终点指标),误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效 60年代临床研究迅速发展以来,RCT和Meta分析 应用日益增多,费用和终点指标受到重视,什么
7、是重要的治疗决策?,治疗选择,预防发病或致死性事件 (如:死亡、心梗、中风等),治疗生化指标 (如:血脂、血糖、血压等),治疗症状 (如:疼痛,发热),病因、诱因 (如:AS及其危险因素等),心律失常抑制试验 CARDIAC ARRHYTHMIA SUPPRESSION STUDY (CAST),NEJM 1991; 324:781,1498名可抑制性心律失常患者 Randomized,Treatment,Placebo,死亡率,7 . 7 %,3 . 0 %,阻滞剂由于负性肌力作用,一直禁用于心衰,大规模临床试验证实: 阻滞剂不仅改善心功能,而且缩短住院日,提高生存质量,降低死亡率。,应用什
8、么标准判断治疗效果?,应该对“ 有效”进行重新定义,问题,回答,临 床 医 学 发 展 趋 势,由经验型向科学型变革,临床医学的科学化 传统医学模式: 以经验医学为主 现代医学模式: 经验医学循证医学,医学模式,专家为基础 自己经验和生物学知识 阅读教科书 请教专家 阅读杂志引言、结论 专家治疗指南,证据为基础 临床研究 获得的最佳证据 循证指南,循证医学(Evidence Based Medicine, EBM),“”遵循证据的临床医学“” 核心思想:“ 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同是结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制
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