最新急性胰腺炎及其监护ppt课件-PPT文档.ppt
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1、急性胰腺炎临床诊断标准 (中华医学会外科学会胰腺学组),定义:急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程,在不同病理阶段,可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。 临床表现:通常呈急性起病,表现为上腹疼痛,伴有不同程度的腹膜炎体征。常有呕吐、腹胀、发热、心率加快、血白细胞记数上升、血或尿淀粉酶升高。 病理特点:病变程度不等,从显微镜下所见的间质水肿和脂肪坏死,到肉眼可见的胰腺实质或胰周坏死和出血。,急性胰腺炎,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应,并涉 及到局部组织甚至远隔器官。其程度变异 很大,从轻微的胰腺实质水肿到合并脓肿 的严重出血坏死性胰腺炎。因此急性胰腺 炎的临床表现也有很大不同:从轻微的腹 部不适到
2、出现剧烈腹痛并低血压、代谢紊 乱、感染、液体分布异常、MODS甚至死 亡。,急性胰腺炎,90%急性胰腺炎病人为轻至中等程度症状,其病程具自限性,通过支持治疗能完全康复。10%病人症状严重,有较高的死亡率。 M0DS和感染是主要的死亡原因。,重症急性胰腺炎,定义:指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。,重症急性胰腺炎,临床表现:腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张、 腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块,偶见胁腹部瘀斑(Grey-turner)或脐周瘀斑征(Cullen)。可并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重代谢紊乱,包括低钙血症(血钙7.5mg/dl
3、),局部并发症有坏死、脓肿和假性囊肿。 APACHE评分8分,Balthazar CT分级系统在或级以上,并按有无脏器功能障碍分为级或级,无脏器功能障碍者为级,伴脏器功能障碍者为级。,重症急性胰腺炎,病理特点:绝大多数情况下,重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现,但在少数情况下,间质(水肿)性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。,暴发性胰腺炎,发病72小时内出现器官功能障碍的重症急性胰腺炎。虽未发生感染,但也应尽早手术。手术不针对胰腺坏死或感染,而在于对腹腔内、小网膜囊内及腹膜后引流和减压。,病 因,病 因,90%的病因为胆道疾病和酗酒。 酒精致胰腺炎机制:胰外分泌增加并部分 壶腹狭窄、Oddi氏括约肌
4、收缩使胰管内压 增高,通透性增加,胰腺实质被胰酶、毒 性游离脂肪酸、氧自由基等破坏。,病 因,胆源性胰腺炎最早由Opie提出:胆道结石 移动经过Vater壶腹时使胆汁进入胰管, 胰实质损伤(共同通路学说)。约3-8%有 胆道症状者或30%微小结石(直径3mm) 者发生胰腺炎。,发病机制,致病因素:胆石、酒精、高血脂等 胰酶自身消化学说 微循环障碍学说 肠道细菌移位与“二次打击”理论 炎症介质和细胞因子 氧化应激与NO作用,重症急性胰腺炎病生理机制,临床表现,腹痛是突出的表现,位置多于中上腹部, 可放射至背部,亦可扩散为全腹痛;常伴 恶心、呕吐、发热、心动过速、腹胀、腹 肌紧张。 腹胀主要原因是
5、后腹膜炎症、积 液导致肠道麻痹。胆源性胰腺炎可出现黄 疸,主要由于胆石或水肿的胰头致总胆管 梗阻引起。,临床表现,低血压、血容量下降、组织低灌注及意识 障碍等是重症胰腺炎循环异常的表现。循 环中出现心肌抑制因子及其它炎症介质使 病人处于休克状态,所谓“类感染综合征”, 表现为高排、低阻和动静脉血氧浓度差降 低。重症胰腺炎还可出现呼吸功能障碍等。,实验室诊断,实验室诊断,症状出现24小时内血淀粉酶增高,一周后 恢复正常。持续淀粉酶增高预示存在胰腺 假性囊肿、胰性腹水、胰腺脓肿及胰腺炎 症加重等并发症。但淀粉酶升高程度与疾 病严重度无关。尿淀粉酶比血淀粉酶升高 幅度大、持续时间长。 淀粉酶测定不是
6、诊断胰腺炎唯一标准,它 可出现假阳或假阴性结果。,实验室诊断,淀粉酶-肌酐清除率:(较为准确) 淀粉酶-肌酐清除率=尿淀粉酶/血淀粉酶 血肌酐/尿肌酐100 正常值:1-4% 6%诊断急性胰腺炎 12%诊断重症胰腺炎 淀粉酶-肌酐清除率亦可出现假阳性或假阴 性结果,实验室检查,血脂肪酶比淀粉酶更能准确诊断胰腺 炎,且升高持续时间长,因为脂肪酶 只有胰腺产生。但其他疾病如消化道 穿孔、小肠坏死、急性胆管炎等血脂 肪酶也升高。,实验室检查,乳糜血对诊断急性胰腺炎具有帮助。乳糜 血时血清甘油三脂500mg/dl,常见于遗传 性高脂血症和酗酒者。血脂高导致血淀粉 酶假性正常。 其它结果:血WBC升高、
7、血液浓缩、高血 糖、轻度氮质血症、肝功异常、低血钙。 Bil、AKP、-GT、ALT、AST均增高预示胆 源性胰腺炎。,实验室检查,血气分析检查异常。对于10%的重症病人, 可出现进行性呼吸功能不全,表现为低氧 血症和过度通气。重症胰腺炎可出现凝血 功能异常(高凝状态、DIC、低纤维蛋白 原血症)。,实验室检查,诊断性穿刺术有时对确定急性胰腺炎有帮 助。当血淀粉酶或脂肪酶正常时,腹穿液 淀粉酶或脂肪酶的增高应考虑胰腺炎可能。 但由于其为有创操作、有一定的并发症、 腹穿液淀粉酶增高对诊断胰腺炎缺乏特异 性等,使诊断性穿刺术不能成为确定急性 胰腺炎的理想方法。,放射学检查,放射学检查,胸片可间接提
8、示胰腺炎可能,如左肺基底部不张、左横膈抬高及左胸腔积液。这表明膈周围及后腹膜胰腺区域严重炎症反应,但都不具特异性。,放射学检查,腹平片可见十二指肠积气,说明胰头炎 症使其麻痹;“哨兵攀”,是炎症刺激致 近端空肠扩张;“结肠截断征”反映横结 肠扩张,脾曲及远端结肠无气体。腹平 片还可显示:胆囊结石、腰大肌轮廓模 糊(后腹膜水肿)、非特异性肠麻痹。 腹平片也不能提供诊断胰腺炎特异性影 像。,放射学检查,超声波诊断往往令人失望,因为肠内充 斥的气体和液体使胰腺显示困难。条件 好时可显示胰腺水肿和周围积液。 当怀疑胆源性胰腺炎时超声可检查胆囊 或胆管有无结石并测量胆管直径。准确 率约70-80%,而C
9、T准确率50%。,放射学检查,CT是现今影象学诊断胰腺炎常用方法。口 服及静脉用造影剂对比强化使其准确性明 显提高。大致分为胰腺及胰周改变。胰腺 表现广泛或局灶水肿增大及液性坏死;胰 周为组织影模糊、炎症反应及积液。 CT分级与临床表现及其严重度相关。CT可 显示胰腺脓肿、胰假性囊肿和胰坏死。,急性胰腺炎CT检查,临床病程预测,Ranson(1974)评分能预测疾病严重度和 转归,对分类病人及指导治疗有帮助。 C-反应蛋白、磷脂酶A2、胰腺炎相关蛋白、 IL-6、多形核细胞弹性蛋白酶、正铁白蛋 白、核糖核酸酶等水平与疾病严重度相关。 其他预测指标包括:Glasgow(Imrie)评分、 APA
10、CHE II评分、SAP评分、MRCS评分。,Ransons评分,临床病程,急性胰腺炎系统性并发症,急性胰腺炎早期并发症:呼吸和肾功能 不全、心血管功能障碍、DIC、胃肠道出 血。早期低血容量产生于广泛体液丢失。 血管活性物质、促炎因子、活化的消化 酶释放入血循环,在低血容量时加重心、 肺和肾功能损害。,急性胰腺炎系统性并发症,许多机制参与成人呼吸窘迫综合征的形 成,包括膈肌的抬高、胸腔渗出、腹痛 致肺不张及大量输液等。肺本身的改变 最重要:肺毛细血管通透性改变、胰腺 坏死产生的磷脂酶A对表面活性物质的破 坏、补体级联反应释放具有血管活性物 质如前列腺素和白三烯。,急性胰腺炎局部并发症,不常见
11、但致命的并发症是需要及时处理的 腹腔内出血。 急性胰腺炎胃肠道出血可能的机制:应激 性溃疡、局部炎症侵蚀血管或空腔脏器。,急性胰腺炎局部并发症,坏死性胰腺炎局部并发症包括胰腺坏死、 胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。它们可产生远 隔作用如多发腹腔积液、结肠穿孔、胆囊 坏死。早期维持血流动力学稳定也许是防 止低灌注对胰腺损伤进而产生上述并发症 的唯一合理措施。,急性胰腺炎局部并发症,根据有无感染再分:无感染包括胰腺或 胰周坏死、胰腺假性囊肿形成和胰腺或 胰周液体积聚。常发生于起病数日至数 周,超声和CT可诊断,特别是动态强化 CT扫描坏死病变显示清楚。,急性胰腺炎局部并发症,无菌局部并发症可继发细菌感染,
12、细菌主 要来源于移位至胰腺炎症部位的肠道(结 肠)内细菌。 怀疑感染时,可在CT引导下细针胰腺穿刺, 细菌学检查。 一旦感染出现,称为感染性胰腺或胰周坏 死、感染性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。,急性胰腺炎监测,由于急性胰腺炎病人可能出现低血容量、 肾功能不全、感染、呼吸功能障碍,因此 留置肺动脉导管有利于监测左房灌注压、 心排指数、体循环阻力及氧和参数等。,The cardiovascular system is made up of three key elements,心脏功能的评估,心脏泵功能可以通过Swan Ganz导管加以评估。左心室的前负荷可以通过观察肺动脉扩张压( PADP,pulm
13、onary artery diastolic pressure),或肺楔压 (PAWP, Pulmonary Artery Wedge Pressure)获得。 肺楔压 :- 在Swan Ganz导管的尖端位于肺动脉内的正确位置时,可以测量楔压。 借助充气的球囊,导管尖端会“漂浮”进入肺动脉的小分枝,并阻塞向前流动的血流。这样,肺动脉、肺血管系统、肺静脉、左心房、开放的二尖瓣和左心室就构成了一个相对封闭的血管腔室,这个充满血流的腔室内各点的压力是相同的。这样,在左心室舒张期,导管尖端之前各点的压力是相同的,因为此时 所有的瓣膜都打开了,而且心脏内充满血流。 通过对中心静脉压和肺楔压的测量,Sw
14、an Ganz导管可以用于评估心脏的左心和右心功能。,PiCCO plus系统连接示意图,PiCCO的主要测量参数有哪些?,PiCCO主要测量下列参数:,热稀释参数(单次测量) 心输出量 CO / CI 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数 PVPI 脉搏轮廓参数(连续测量) 脉搏连续心输出量 PCCO / PCCI 每搏量 SV / SI 动脉压 MAP,APsys,APdia 全身血管阻力 SVR 每搏量变异 SVV,a. 经肺热稀释,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(8C)或室温(24C)生理盐水,中心静脉注
15、射,右心,左心,肺,PiCCO导管 如插在股动脉内,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 通过对热稀释曲线的进一步分析,可以得到这些容量参数。,全心舒张末期容积,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。,血管外肺水,血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。,PiCCO前负荷指标,胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经被证实不但远比心脏充盈压CVP + P
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