外科病人的体液失调及液体治疗进展(何葵)-PPT课件.ppt
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1、水、电解质的正常代谢 一、体液的组成和分布: 体液的组成成分是水和溶解在 水中的电解质及有机物质。 人体体液含量在女性占体重的 50%,男性占60%,婴儿70% ,新生儿80%,胎儿85%。 体液以细胞膜为界分为细胞内液(占40%)及细 胞外液(20%) 细胞外液包括组织间液(占15%) 及血浆(占5%)。 功能性细胞外液:能迅速地和血管 内液体或细胞内液体进行交换并取 得平衡,在维持机体的水、电解质 平衡上起很大作用的组织间液。 第三间隙液体 (经细胞液体、细胞分泌液 )指胸腹腔液、胃肠道液、 关节腔液、脑脊液等,占 1%。 体液电解质的分布 细胞外液:Na + 、Cl-、HCO3- 细胞内
2、液:K + 、Mg + + 、 HPO4-、蛋白阴离子 二、水、电解质的正常代谢和平衡 水的平衡:四个方面 1体内与体外的平衡: 成人每日水的出入量为 20002500ml。 肾脏对水的调节受抗利尿激素( ADH)的影响,ADH的分泌量受血 浆渗透压和血容量的影响,肾脏要 排出代谢废物,最少排尿量为 500600ml/日。 最低限度需水量=最低限度尿量+不 显性失水-内生水 2消化道内外平衡 消化液每日分泌量为 700010,000ml,绝大部分重 吸收,仅有150ml经粪便排出。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *7 3血管内外平衡(Starling 平衡学说) 体液从
3、毛细血管内进入组织间 隙,又从组织间隙进入毛细血 管,即组织液生成与回流的动 态平衡。 4细胞内外平衡 通过Na + -K +泵以维持细胞内外 体液平衡。 (二)电解质的平衡 1 Na + : 是维持细胞外液渗透压和容量 的重要成分。 成人每日NaCl摄入量为610g ,正常需要量为4.5g/日,多余 由肾脏排出, 肾脏对Na +的排泌功能较完善 其特点是 多进多排,少进少排,不进不 排 肾小管对原尿中的Na +重吸收 率为99.4%,促使Na +重吸收 的激素是醛固酮(ADS)。 2 K + :是细胞内液的主要阳离子。 正常需要量为23g/d,肾脏为排 K +的主要器官,其特点是: 多进多排
4、,少进少排,不进也排。 血K +与酸碱平衡失调的关系: 高血钾酸中毒 低血钾碱中 毒 3Cl-:是细胞外液的主要阴离子 与K +关系密切,Cl-K + ,Cl- 时,为维持细胞外液阴离子浓度, HCO3-即增加,可造成低氯性碱中 毒,此时K +移入细胞内,同时肾 排出K +作用增强,导致低钾血症 。 第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 根据细胞外液Na +浓度和渗透压分为 : 高渗性缺水(原发性缺水):失水多于 失Na + 。 病因: 饮水不足; 失水过多: 临床表现 轻度:占体重3%,主要为口渴 ,软弱,疲乏等。 中度:占体重6%,主要为消瘦 和“三少一高”。 重度:占体重9%,除
5、上述症状 外,主要表现精神症状,谵妄, 狂躁,高热,甚至昏迷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *14 诊断: 根据病史及临床表现,血清Na + 150 mmol/L,血液浓缩,血浆渗 透压320mOsm/L。 治疗:在病因治疗的基础上给 予液体补充 正常基础需要量:20002500ml/日 已往丢失量: A.按脱水程度:轻(3%) 中(6%) 重 (9%) 补510%GS:1000ml 2000ml 3000ml 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *15 B.按血清Na +浓度: 补水量(ml) =(患者血Na+值- 142)Kg体重4* (*女3,
6、男4,婴儿5) 额外损失量:根据情况,失 什么补什么,失多少补多少。 低渗性缺水 慢性缺水,继发性缺水 失Na +多 于失水 病因: 胃肠液持续丧失, 大创面渗液, 肾排水、Na +过多。 临床表现: 轻度:出现疲乏,思睡,头晕,尿 Na + ,血Na + 30ml/h,补K +才安全。 禁忌将10%KCl直接静注,可致心跳骤 停。 浓度不宜过高,应控制在0.3%以下, 滴速5.5mmol/L 病因: 细胞内K +释出; K +排出减少; 静脉补K +过多。 临床表现及诊断: 多见于急性肾衰竭患者 口周及四肢末梢发麻,肌肉酸痛,神志漠 糊,血K + 7mmol/L时,出现软瘫,呼吸 困难。早期
7、血压升高,后期下降,心率缓 慢,心律失常,传导阻滞,严重者舒张期 停搏。 ECG:T 波高尖,Q-T及P-R 间期延长,P 波消失,QRS 波增宽,房室传导阻滞。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *32 诊断: 根据病史,临床表现,ECG及血清K +浓度 治疗: 原则:立即停止钾盐摄入,积极防治心律失常, 迅速降低血K +浓度,处理原发病及恢复肾功能 。 措施: 处理心律失常:10%葡萄糖酸钙20ml iv,Ca + +对 K +有拮抗,并能减轻K +对心肌的毒性作用。 降低血K +浓度 A,5%NaHCO3 200ml VD。 B,20%GS 500ml+普通胰岛素 2
8、4IU VD 2/日。 对肾功能衰竭及血K + 6.5mmol/L者,应行血液透析。 三、镁的异常: 低镁血症:血清镁1.20mmol/L 病因:急性肾功能不全,摄入硫酸镁过多等 。 临床表现: 主要是神经系统受抑制,疲乏,嗜睡,腱反 射消失,软瘫,血压下降,甚至心搏骤停。 ECG:T波升高,P-R间期延长,QRS增宽 ,与高钾血症相似。 治疗: 首先治疗原发病,改善肾功能,停止给镁制 剂 10%葡萄糖酸钙1020ml iv以对抗Mg + +过 多对心肌及神经系统的抑制作用。 四、钙的异常 低钙血症:血清Ca+2.75mmol/L 病因:甲状旁腺机能亢进;骨 转移癌 临床表现:疲乏,纳差,呕吐
9、,头 痛,肌肉酸痛,口渴,多尿,泌尿系 结石。 治疗:主要是病因治疗,另可采用 补液及EDTA等降钙措施。 五、磷的异常 (一)低磷血症:血清磷 1.62mmol/L (正常0.96- 1.62mmol/L) 1.病因: (1) 甲状旁腺功能低下; (2) 急性肾功能衰竭; (3) 代谢性酸中毒 2.临床表现: 可出现一系列低血钙的症状,如手 足抽搐、腱反射亢进等。 3.治疗: 主要是病因治疗及补充钙制剂。 第三节 酸碱平衡的失调 二、正常酸碱平衡的调节: 体液的缓冲系统:共有四组 细胞外液两组:碳酸氢盐系统血浆蛋白系 统 细胞内液两组:磷酸盐系统 血红蛋白系 统 三、代谢性酸中毒 阴离子间隙
10、(anion gap, AG) : 是指从血浆中的未测定阴离子量 减去未测定的阳离子的差值: AG=血浆Na + -(Cl-+HCO3- )=812mmol/L 病因:根据AG和血Cl-的变化,可将 代酸分为两类: AG正常,血Cl-增多(高氯性代酸) :见于 HCO3-丢失过多:腹泻,肠瘘。 HCO3-重吸收障碍:肾小管性酸中 毒。 HCl摄入过多:应用氯化铵,盐酸 精氨酸等。 AG增大,血Cl-正常(正常血氯性代酸): 见于 有机酸生成过多:缺氧,休 克,糖尿病酮症。 肾功能不全:排H +减少。 临床表现: 常见为疲乏、眩晕、精神萎糜、恶 心呕吐、呼吸深而快、呼气带有酮 味、颜面潮红,严重
11、者心率快,血 压低,腱反射弱,甚至休克昏迷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *49 诊断: 根据病史,临床表现,血气分 析:pH16mmol/L,经纠正 水、电解质紊乱后多可自行纠正 。 应用碱性药物: 5%NaHCO3 A 按公式计算: 5%NaHCO3 (ml)=(HCO3-正常值mmol/L-测定值 )kg体重0.6 B 按酸中毒程度: 轻度(CO2CP1116mmol/L),补5% NaHCO3 100ml。 中度(CO2CP 610mmol/L),补5%NaHCO3 200ml。 重度( CO2CP 40mmol/L时,给予氯化 铵12g,口服3/日,不能口服
12、者用盐 酸精氨酸20g VD。 低血钙者应用钙剂。 五、呼吸性酸中毒: 病因:肺通气及换气功能障碍,CO2在 血中蓄积,H2CO3。 呼吸中枢抑制;呼吸道阻塞;肺 部疾病;呼吸肌麻痹及胸壁软化。 临床表现:自觉气促,呼吸困难,疲乏 无力,紫绀,胸闷,头痛,重者可有突发 心室纤颤,谵妄,昏迷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *58 诊断: 有呼吸功能受影响的病史及症状,血气分析:pH下降 ,pCO2升高,CO2CP正常或升高。 治疗: 解除呼吸道梗阻,必要时气管插管或 气管切开。 改善肺通气和换气功能: 应用呼吸兴奋剂,人工辅助呼吸。 避免应用纯氧吸入,以防中枢抑制, 加
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