多关节肿痛5年余 山西医学科学院山西医院风湿免疫科-PPT文档.ppt
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1、病例摘要,患者,女性,54岁 腰痛6年余,多关节肿痛5年余,加重1周伴左下肢肿胀2天。 2012年5月14日入院,病例摘要,2006年劳累及久坐后出现腰背部困痛不适,未诊治。 2007年劳累或受凉后出现双膝、双手第3、4近端指间关节疼痛,双膝为著,伴有晨僵,约数分钟。 曾于当地医院行右膝“关节腔穿刺抽液”治疗(具体过程不详),2009年于山大二院行右侧腘窝囊肿切除术。 来院1周前劳累后左膝关节肿痛加重,于当地诊所行“放血”治疗,2天后伴有同侧小腿肿胀,行走受限。,无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足跟痛,无夜间腰痛及翻身困难 有脱发,无光过敏、面部红斑、皮疹及反复低热 有牙齿块状脱落及眼
2、炎,无口干、眼干及双侧腮腺肿大 无雷诺现象、手指皮肤变硬 无四肢肌痛、肌无力 有反复口腔溃疡,无生殖器溃疡、结节性红斑,病例摘要,病例摘要,既往史:绝育术后 个人史:(-) 家族史:(-),T 38.2 R 19次/分 P 91次/分 Bp 97/61mmHg H156 cm W61.8kg 全身未见皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺腹无异常体征。脊柱呈生理性弯曲,前屈、后伸及侧弯无受限,各棘突及椎旁无压痛,腰骶部压痛阳性,枕墙试验(-),胸廓扩展:3cm,Schober试验(-),指地试验(-),右侧“4”字试验(+),左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大,肿胀
3、(-), 压痛(+),双手第3、4远端指间关节畸形,右膝关节肿胀(+)压痛(+),可触及骨擦感,左膝关节色红,局部皮温高,肿胀(+),压痛(+),屈曲受限,腘窝可触及一大小约4*4cm的包块,质软,无压痛,余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上,色红,皮温高,重度可凹性水肿。,入院查体,辅助检查,血常规,尿常规:正常 便常规:正常 便潜血:弱阳性,辅助检查,ESR、CRP及D-二聚体,肝功能、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝炎抗原抗体、HIV、抗-TP:未见明显异常 电解质:K:2.8mmol/L(2012-5-14) 3.8mmol/L(2012-5-17) 血糖:
4、6.5mmol/L 糖化血红蛋白正常 血培养正常 PPD阴性,辅助检查,唾液流率试验 基础0.2mL/min 刺激后1.5mL/min泪液分泌试验 右眼20mL/5min 左眼15mL/5min 抗-胞衬蛋白抗体阴性 HLA-B27 阴性,辅助检查,辅助检查,抗CCP、ANA、AKA、ENAs 及狼疮系列:阴性(2012-5-21山西省人民医院) RF:20.8 IU/ml (2012-5-23我院 ),辅助检查,胸片:两肺、心、膈未见明显异常。 双侧腮腺造影:右侧腮腺导管粗细不均,请结合临床;左侧腮腺造影符合干燥综合征 骨盆正位片:骨盆骨质未见明显异常 双膝关节正侧位及双手正位片:双膝关节退
5、行性改变,双手腕骨退行性改变?请结合临床 心电图:窦性心律,正常心电图,辅助检查,腹部彩超:脂肪肝(轻度) 双下肢动静脉彩超:双下肢动脉硬化斑块形成,左侧腘窝囊肿,右侧股总静脉返流 双侧骶髂关节CT:双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构,病例特点总结,中年女性,慢性病程,病史6年 腰痛特点:久坐及劳累后腰背部困痛不适,休息后缓解,无夜间痛及翻身困难,无背部僵直感,无足跟痛。 多关节肿痛:累及双手第3、4近端指间关节,双膝关节,劳累或遇冷后加重,伴有晨僵,持续约数分钟,活动后缓解。 病程中伴有牙齿块状脱落、反复口腔溃疡及眼炎病史。 查体:脊柱呈生理性弯曲,前屈、后伸及侧弯无受限
6、,各棘突及椎旁肌肉无压痛,腰骶部压痛阳性,枕墙试验(-),胸廓扩展:3cm,Schober试验(-),指地试验(-),右侧“4”字试验(+),左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大,肿胀(-),压痛(+),双手第3、4远端指间关节畸形,右膝关节肿胀(+)压痛(+),可触及骨擦感,左膝关节色红,局部皮温高,肿胀(+),压痛(+),屈曲受限,腘窝可触及一大小约4*4cm的包块,质软,无压痛,余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上,色红,皮温高,重度可凹性水肿。,主要治疗,入院后给予 口服洛索洛芬钠60mg/次 2次/日,头孢哌酮舒巴坦2g/次 1次/8h,莫西沙
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