妊娠心血管疾病广东省人民医院心研所-精选文档.ppt
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1、一. 妊 娠 生 理,妊娠 循环负荷 诱发并加剧 心脏疾病。,血容量增加的机制 母体 雌激素 孕酮 水钠潴留 血管紧张素原 醛固酮 胎盘中某些类生长激素物质的影响 某些血管因子参与调节,血压变化的机制 妊娠早期 SBP,DBP 妊娠24周 BP 血管阻力下降与妊娠子宫的低阻力循环有关 血管阻力的变化与激素水平有关 给予动物雌激素后,可观察到动物血管阻力下降 随胎儿生长,产热率增加也是血管舒张的原因,在分娩时,心输出量继续增加,同时血压 也增加,尤其在子宫收缩,氧耗增加时尤 甚。这些血流动力学的变化受到分娩方 式的影响。 产后初期血液从产后的子宫进入体循环, 心输出量继续增加,静脉回心血量增多。
2、,二. 先天性心脏病合并妊娠,先天性心脏病在妊娠合并器质性疾病中占3%-10%,占孕妇病死率的0.5%-1%。 妊娠给先天性心脏病本已异常的血流动力学增加了额外的负担。,高危患者 心功能和级的孕妇因为心脏储备较差,因此无论基础心脏疾患情况如何,均有较高的死亡风险。其他高危情况包括: 肺动脉高压 严重的左室流出道梗阻 紫绀型心脏病,高危患者的处理,高危病人不主张怀孕。一旦怀孕,应终止妊娠(由于发病率为50%,死亡率为8-35%)。 一旦出现症状,应限制体力活动,尽量卧床休息。 妊娠6个月后住院治疗,并应用低分子肝素。 尤其是出现紫绀的患者。 严重紫绀型心脏病者,应予吸氧,监测氧饱和度。积极应用可
3、改善氧合作用的措施。,低危患者的处理,消除紧张焦虑的情绪 每3个月进行一次随访 对心脏功能进行评估 行胎儿超声心动图检查以筛选胎儿是否患有先天性的心脏病,先心病孕妇的胎儿状况评估,先心病孕妇其胎儿患先心病的几率是2-16%。 应于妊娠24周之前筛查诊断。 应监测胎儿宫内生长情况。,分娩的时机和方式的选择,32周:早产儿存活率较高(95%) 神经系统并发症发生较少 及早终止妊娠 28周:早产儿存活率较低(75%) 脑损害的发生率较高(10%-14%) 应对孕妇心脏疾病采取手术及介入治疗 使分娩时间尽可能推迟 28周32周:处理应个体化。如胎儿可能在34周前 娩出,应对孕妇使用倍他米松以促进 胎儿
4、肺成熟。,分娩的时机和方式的选择,自然分娩:硬膜外麻醉镇痛,子宫收缩时对血流 动力学影响较小,大多数患者安全 择期剖宫产:可以使血流动力学保持相对稳定。 高危患者 应在心脏外科手术之前立即进行 并密切监测血流动力学参数。,三. 后天获得性心脏瓣膜病 合并妊娠,在发展中国家,风湿性心脏瓣膜病危害较大 在西方国家,尽管风湿热的流行显著减低,风湿性心脏瓣膜病也依然存在 对于使用人工心脏瓣膜的女性,在妊娠期会遇到抗凝药使用的问题。,(一)返流性瓣膜病,严重MI或AI:常见于风湿性心脏瓣膜病。 血容量和心输出量,容量负荷,瓣膜返流 体循环阻力,代偿性的使增加的返流量。 AI时,心室舒张期缩短,使HR,返
5、流量 故重度AI者仍可耐受妊娠。,处理: 使用利尿剂和血管扩张剂(硝酸酯类以及二氢吡啶类钙通道阻滞剂)以减轻心脏负荷。 在大多数患者经阴道分娩是安全的,血液动力学的监测只需应用于重症患者。 在妊娠期手术会对胎儿的风险增加,应尽量避免 妊娠期禁用ARB和ACEI。使用肼屈嗪应于妊娠6个月后撤药。,(二)狭窄性瓣膜病,心输出,压力阶差 严重MS或AS者很难耐受妊娠。 心功能恶化多发生于妊娠36月之间。,二尖瓣狭窄 重度MS:密切随访,在妊娠第3、5月及此后每月均应超声测量瓣口平均压差及肺动脉压。 有症状或肺动脉压50 mmHg: 1.选用有受体选择性的-Block 2.肺淤血持续存在应加用利尿剂
6、药物治疗效果欠佳,则应手术解除狭窄(PBMV)。,主动脉瓣狭窄 严重AS发生率远少于MS。 多为先天性,部分是风湿性,同时联合MS。 能很好耐受妊娠的患者,分娩是安全的。 有心衰者则AS应在怀孕前解除。 PBAV可尝试应用(经验丰富的医疗机构, 适合的病例),但在妊娠期是危险的,(三)心脏瓣膜术后孕妇的抗凝问题 妊娠期高凝状态,人工机械瓣患者更需抗凝治疗 维生素K拮抗剂可透过胎盘,流产,胎盘病变以及胎儿早熟,应于分娩前停用。 低分子肝素不透过胎盘,但难以在妊娠期间长期应用并可增加母亲血栓栓塞的危险。,回顾分析976名行人工机械瓣置换术后孕妇的1234次妊娠应用抗凝药带来母婴并发症的研究结果:,
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