最新:深静脉血栓与肺栓塞诊治进展-文档资料.ppt
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1、肺栓塞数63万/年,存活1小时 56.3万(89%),死于1小时内 6.7万(11%),未诊断 40万(71%),诊断并治疗 16.3万(29%),存活 28万(70%),死亡 12万(30%),存活15万 (92%),死亡 1.3万(8%),(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975),致死性PE,VTE 漏误诊率高:,所有致死性PE病例在死亡前 得到诊断的不足一半,20%,80%,约80% DVT无临床表现,急 性 PE 累 计 病 死 率,距离诊断的时间,明确诊断的PE病死率:3个月17%,75%PE死亡发生于首次住院,Goldhaber
2、 SZ et al Lancet 1999;353:1386-1389,流行病学,PTE-DVT是临床常见病 第3位最常见的血管疾病 实际上等于卒中的发生率 西方国家,单纯DVT年发生率高达145/100,000 PE伴或不伴DVT年发生率高达69/100,000,流行病学,在我国 安贞医院:3 5例/年 40-60例/年 协和医院:例年 例年 朝阳医院:例年 例年 香港: DVT2.7万,PTE1.3/万,可疑PE首先须进行临床可能性评估,PE临床可能性评估: 临床表现为气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜炎样疼痛、咯血时: a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断? (根据体征、胸片、心电图
3、等检查) b.是否存在高度危险因素? PE临床低度可能性:neither PE临床中度可能性:a or b PE临床高度可能性:a and b,简单而有效的判断PE临床可能性的方法,并且有可重复性,DVT临床可能性预测,恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正进行或已停止个月)3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于天或周内 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径(胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分 患侧下肢凹陷性水肿 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级:
4、 低度可能性2分,PTE临床可能性预测,有DVT症状和体征(一侧下肢周径增大和深静脉压痛) 3.0分 心率次分 1.5分 制动(卧床天)或周前行手术 1.5分 咯血 1.5分 恶性肿瘤(化疗或姑息治疗正进行或已停止个月) 1.0分 诊断PTE与其它疾病相比,可能性相同或更大 3.0分 预测可能性分级: 低度可能性2.0分;中度可能性2.0-6.0分; 高度可能性6.0分,D-dimer具有重要的排除诊断价值,应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。,正常D-dimer,定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验,ELISA
5、 乳胶实验,临床低度可能性,临床中度可能性,能可靠地排除PE的诊断,且无需影像学检查,采用临床预测模式联合D-dimer结果: Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明,临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%. Wells 等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明,PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值99.5%.,超声心动图,可疑大面积PE首选检查,应在1h内完成。 确诊PTE:显示右心、肺动脉主干、左右肺动脉近端附壁血栓。 支持PTE诊断:右心房、右心室增大、室间隔运动异常、肺动脉高压、卵圆孔开放等。 鉴别诊断:急性心包填塞、急性心肌梗死
6、、主动脉夹层等。,超声心动图,食道UCG可发现经胸UCG不能发现的70主肺动脉和左、右肺动脉血栓 适用于接受呼吸机治疗、手术中、不能左侧卧位或可疑因PTE引起心跳骤停者。,下肢超声检查,DVT首选检查,一般可明确诊断。 对亚临床DVT: 一次下肢超声检查阴性不能排除DVT 应在57天后复查,核素肺扫描(V/Q显像),敏感性高,特异性低,不同观察者之间结果的不一致率高。 PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。 假阳性:既往心肺疾病史 假阴性:肺动脉血栓的不全阻塞 非诊断性结果或结果于临床可能性不一致时,需进一步的影像学检查。,核素肺扫描(V/Q显像),首选V/Q显像主要用
7、于: 同期立位胸片检查结果正常, 既往无心肺疾病史 无PE病史 V/Q扫描结果正常=排除PE V/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PE V/Q扫描结果高度可能临床高度可能PE,PTE 通气/灌注扫描 高度可能,肺动脉造影,含金量?,对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之一。 PTE动物实验显示,其敏感性和阳性预计值仅为8788 具有一定的风险:肺动脉压力增加、肝肾毒性、严重的并发症 主要用于: 无创检查不能确诊的可疑PTE 为介入、手术治疗提供血流动力学资料,PA,CTPA是非大面积PE的首选检查,优点: 属形态学检查:可显示PTE直接、间接征象。 不同观察者间诊断一致性好,可达85。 有
8、助于诊断和鉴别诊断 有助于PTE严重性评估 诊断亚段PTE敏感性增高 安全性好,特别是有严重肺动脉高压的重症患者、老年和儿童患者 操作快捷,可急诊检查,敏感性、特异性高 清晰显示栓子,CTPA与肺动脉造影的对照研究,CTPA与肺动脉造影比较: 灵敏度为93.8% 特异性为83.3% 诊断急性PTE的符合率为89.3% 阳性预计值为88.2% 阴性预计值为90.9%,完全型充盈缺损,鞍状血栓,轨道征,段及亚段肺栓塞,LA7+8,段及亚段肺栓塞,LA9+10,有利于与肺血管病、胸肺疾病鉴别,病例一,左侧肺动脉支气管发育不全,男,46岁,胸闷憋气、咳嗽2年,病例一,病例二,巨细胞动脉炎,女,30岁,
9、痰中带血、咳嗽7个月,病例二,评估PTE严重度,CT定量PE阻塞程度指数 CT测量评价右心功能,CT定量PE阻塞程度指数,双肺按20个肺段计算,即上肺个段,右中叶或左舌叶个段,下肺个段 以段动脉为单位,段动脉阻塞记分 阻塞系数:部分阻塞系数为,完全阻塞系数为 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比(阻塞的部位的值阻塞系数)40100%,CT定量PE阻塞程度指数,与肺动脉造影的阻塞指数比较:两者相关性好(r=0.867),且观察者间的一致性好(r=0.944) 与超声心动图比较,阻塞指数以40%为临界值,大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张,CT定量PE阻塞程度指数,相关的研
10、究表明: 在严重PE组, CT定量PE指数为54%,明显高于非严重组(24%) PE指数60%为界,低于该界值的病例52/53例(98%)存活,高于该界值的病例5/6例死亡(83%),右心室功能不全的CT测量指标及方法,右室舒张期短轴的最大横径(RVMMA); 左室舒张期短轴最大横径(LVMMA); 主肺动脉(PA)直径,升主动脉(AO )直径; 室间隔位置(正常突向右室,当室间隔平直或突向左室记为异常); 下腔静脉造影剂反流情况; 计算RV:LV短轴横径的比值和PA:AO比值,协和医院放射科研究显示:,RVMMA与LVMMA的测量方法,CTV优点,是CTPA的继续,可提高VTE的诊断率 有利
11、于与非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鉴别诊断; 不同观察者间诊断一致性好。,CTV缺点,放射剂量增大 扫描时间延长,CTV与下肢静脉超声比较,可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成 下肢腘静脉DVT: 敏感性97% 特异性100% 阳性预测值100%,阴性预测值99%,CTV,CTV,男,15岁,发热、左下肢肿1周,下腔静脉、髂外静脉、髂内静脉血栓,溶栓治疗改善VTE预后,VTE,DVT,PTE,Leg ischemia,Post-thrombotic syndrome,Recurrent thromboemlism,shock,Non-resolution,recurrence,mortal
12、ity,Pulmonary hypertension,现代溶栓治疗特点:,放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案,改用中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入,使溶栓效果明显增加,出血发生率降低。 只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影,多数患者进行V/Q显像或CTPA检查,避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。 对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE 也可溶栓治疗。 一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。,PTE溶栓治疗的适应证,大面积PTE伴血流动力学不稳定. 血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE,多主张溶栓治疗. PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶栓治疗的指证.,溶栓治疗
13、的禁忌症,绝对禁忌证: (1)近期活动性胃肠道大出血;(2)两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术;(3)活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。 相对禁忌证: (1)未控制的重症高血压(SBP180mmHg,DBP110mmHg);(2)近期(10天内)外科大手术、严重创伤、穿刺、器官活检或分娩;胃肠道出血、心肺复苏;(3) 两个月内的缺血性脑卒中;(4) 一个月内的神经外科或眼科手术; (5) 高龄70岁;潜在的或已存在出血性疾病者;,溶栓最佳时间窗,溶栓越早越好,一天内好转率为86%,6-14天为69%,每延迟一天疗效评分下降0.8%. 投药时间窗为发病14天内,症状2周以上溶
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