小儿血气分析-文档资料.ppt
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1、1、基本概念,一、概念: 凡在水中释放H+的物质为酸, 接受H+的物质为碱。 酸碱平衡:是指正常体液保持一定的H+浓度。 酸碱平衡紊乱:当某种因素促使两者比值(缓冲系统: HCO3-/H2CO3=20/1)发生改变或体内代偿功能不全时,体液PH值即发生改变,超出7.357.45的正常值,出现酸碱平衡紊乱.,二、酸碱平衡调节机制,体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动,人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式,将PH值维持在一个狭窄的生理范围内。 缓冲是指可以减少某一系统酸碱度变化的作用,其代偿作用微弱。人体中主要有以下几种缓冲对:碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、血红蛋白系统。
2、化学缓冲系统 H2CO3 HCO3 - + H+ 53 H2PO4- HPO42- + H+ 5 HPr Pr- + H + 7 HHb Hb- + H + 35 HHbO2 HbO2- + H +,2、肺代偿 CO2是代谢的最终产物,是酸的主要来源,由肺脏排出。机体通过调节CO2的排出量或保留量,从而维持酸碱平衡。当呼吸功能障碍使CO2排出过少或过多,使血浆中H2CO3的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱,则为呼吸性酸中毒或碱中毒。,co2,o2,co2,co2,O2+Hb HbO2,o2,o2,o2,co2,co2,Hb,+,HbcO,外呼吸,内呼吸,气道,肺泡,血管,细胞,呼吸过程示意图,
3、CO2运输,组织,CO2,弥散,CO2,弥散,血浆,CO2,CO2,红细胞,(以溶解的CO2进行运输),血红蛋白缓冲的结果是以HCO3-的形式运输CO2,H2CO3,H2O,CA,HCO3-+H+,CI-,CI-,Hbo2被还原成Hb,(在红细胞内以HCO3-运输CO2),O2,O2,FeO2,Fe+,H,C,N,N,N,C,HN+,N,HC,CNH2,NHCOO-C,HC,HbO,Hb,氨基甲酰化合物,H2O,H2O,H+为Hb所缓冲,3、肾代偿 若因代谢紊乱使血浆中H2CO3的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱,称为代谢性酸中毒或碱中毒。体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形
4、式:,(1)NaHCO3的再吸收(见下图) 肾小管 近曲小管细胞 细胞外液 (肾小球滤过液),W,NaHCO3,Na+,NaHCO3,Na+,HCO3-,H+,W,H+,HCO3-,H2CO3,H2CO3,CO2,H2O,CA,CO2,H2O,(2)肾小管内缓冲盐的酸化: 原尿 远曲小管细胞 细胞外液,Na2HPO4,NaHPO4-,NaH2PO4-,Na+,H+,W,Na+,NaHCO3,w,H+,HCO3-,H2CO3,CA,H2O,CO2,(3)氨的分泌与铵盐的生成 (Na+ NH4+交换): 原尿 远曲小管细胞 细胞外液,NaCl,Na+,Cl-,w,w,H2CO3,Na+,NaHCO
5、3,H+,H+,HCO3-,CA,CO2,H2O,NH3,谷氨酰胺 氨基酸,NH4Cl,NH3,(4)钾的排泄与K+-Na+交换: 当肾小管滤液的H+浓度增高时,H+的排泌受到抑制,此时钾的分泌增加,并主动承担与Na+的交换。 肾脏调节酸碱平衡的作用强大,但需要(35)天才能达到最大代偿能力。,4、离子交换,2Na+,1H+,3K+,3K+,2Na+,1H+,血液中H+升高时,血液中H+降低时,三、动脉血气分析的参数,1、PH: 是H+的负对数。血液PH值实际上是没有分离血细胞的血浆的PH,正常值为7.357.45。临床可接受范围7.37.5。 PH= pk + logHCO3-/ PCO2
6、pk:是指溶液中溶质的解离常数(k)的负对数。pk=6.1 :是CO2的溶解系数0.03 mmol/L。 PaCO2=0.0340=1.2mmol/L HCO3-:正常是24mmol/L PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40 HCO3-取决于机体代谢状态,称为代谢分量,由肾调 节。 PaCO2取决于机体呼吸状态,称为呼吸分量,由肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相关方程式。 PH7.45 碱血症/碱中毒 1.正常 PH7.357.45 2.酸碱失衡的代偿期 3.二重或多重酸碱失衡相抵消 若PH值明显改变,说明机体已失去代偿能力。,三、动脉血气分析的参
7、数,2、PaCO2: 指血浆中物理溶解的CO2所产 生的分压, mmHg。PaCO2反映肺的通气情况和血浆中的H2CO3浓度,是反映呼吸性酸(碱)中毒的重要指标。正常值为35- 45mmHg,平均40mmHg。 45mmHg):通气功能障碍,CO2排出不足,体内CO2渚留,为呼吸性酸中毒或代偿性碱中毒的继发性呼吸代偿。,3、碱剩余(BE): 表示血浆或全血碱储备的情 况, 是观察代谢性酸(碱)中 毒的重要指 标。正常值为(+3-3) mmol/L,平均0。 碱过多 正值 酸过多 负值 4、实际碳酸氢根(AB): 血浆中HCO3-的实际含量。 5、标准碳酸氢根(SB): PaCO2为40mmHg
8、, HbO2为100%,温度为37.0时测得的HCO3-含量。 正常人AB=S B=2227mmol/L,均值 24mmol/L ABSB 合并呼酸,6、缓冲碱(BB): 体液阴离子中有一组抗酸物质如HCO3-、HPO42-、Pr-总称BB,正常值为4254mmol/L。 7、CO2-CP: 指血HCO3-中CO2的含量,正常值为:5071Vol%(2331mmol/L)。 8、总二氧化碳含量(TCO2): CO2CP加上溶于血浆中的二氧化碳(1.2mmol/L)正常值:2432mmol/L。 总之,上述指标中,SB、BB、BE之值仅受代谢因素的影响,PaCO2仅受呼吸因素的影响,而PH、AB
9、、CO2CP受呼吸代谢双重因素的影响。,9、血氧分压(PO2): 血浆中物理溶解的O2产生的分压。 正常值:80100mmHg。 10、血氧饱和度(S-O2): 为HbO2被全部Hb除所得的百分率。 正常值为9299%。 11、血氧含量(C-O2): 血液中所含O2的总量。 C-O2=HbS-O21.34PO20.003,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,体温,二氧化碳分压,氢离子浓度,(PCO2),H+,血氧饱和度,(HbO2%),血氧分压(PO2),血红蛋白氧解离曲线,AG(阴离子间隙),血浆中未测
10、定的阴离子(UA)与未测定的阳离子(UC)的差值。 AGUAUC Na+ + UC = (HCO3- + CI-) + UA AGUAUC= Na+ (HCO3- + CI-) 正常值816mEq/L,各类酸碱失衡的代偿调节,代谢性酸中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 = 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均高。,各类酸碱失衡的代偿调节,呼吸性酸中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均高。 .呼吸性碱中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3
11、-、 PCO2均低。,四、酸碱失衡的判断方法,(一)、酸碱失衡的代偿规律: (1)HCO3-和PCO2任何一个变量的原发性变化,必然引起另一个变量的同向代偿变化; (2)原发失衡变化必然大于代偿变化。,(二)、酸碱失衡的判断方法 1、详细了解病史,体征。 2、核实结果是否有误差,利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判断结果准确与否。 3、分清原发和继发(代偿)改变。 4、分清单纯性和混合性酸碱失衡。 PCO2升高同时伴HCO3-下降,肯定为呼酸合并代酸。,PCO2下降同时伴HCO3-升高,肯定为呼碱合并代碱。 PCO2和HCO3-明显异常,同时伴有PH值正常,应考虑有混合性酸碱失衡的可能
12、,进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。 5、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。,酸碱平衡的综合判断,酸中毒 碱中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代谢因素,7.35,7.4,35,7.45,22,45,40,24,27,mmHg,mmol/L,酸碱平衡的综合判断,判断原发因素 A、2、3反向 2、3中与1同方向者为原发因素,反向者为代偿改变或者混合因素(抵消)。 B、2、3同向 两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡(叠加),(三)根据化验检查推断酸碱失衡,A.分析常规检验资料(如血尿素氮、肌酐、血糖血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等) B.分析血电解质检查
13、的资料: (1)HCO3-(或CO2CP) 如,考虑代碱或代偿性呼酸 如,考虑代酸或代偿性呼硷 (2)K+ 如,考虑酸血症 如,考虑碱血症 (3)Cl- 如,考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱 如,考虑代碱或代偿性呼酸,根据酸碱测定值判断酸碱失衡,首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误: 如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误,则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式,否则其中至少有一项是错误的,其中HCO3-是易错。 PH与H+对照表: PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126
14、 100 79 63 50 40 32 25 20,Siggaard-Andersen直线图,酸碱平衡的综合判断,计算AG(正常值816mEq/L) AG= Na+ (HCO3- + CI-) AG升高时,肯定存在代酸。此时需计算校正后HCO3- 校正后HCO3-实测HCO3- +(AG-12),根据AG是否升高,可将代酸分为高AG(正常血Cl-)性代酸及正常AG(高血Cl-)性代酸。高AG代酸时,AG HCO3-,AG的评价,Emmett认为除特殊情况外,AG升高实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。DuBose称A
15、G的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量。,AG加上实测HCO3-能预计可能达到的HCO3-的新水平,即“潜能”HCO3-=AG实测HCO3-(见下图)。AG30mmol/L肯定有有机酸中毒,AG为2029 mmol/L,约71%的患者存在有机酸酸中毒,并可用AG0.5(HCO3-16)的标准来判断有机酸酸中毒。,“潜能”HCO3-,正常AG,实测AG,AG,实测HCO3-,图 潜能HCO3-示意图,判断是代偿还是合并(一),应用酸碱失衡代偿预计公式判断: 失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值 代酸 PaCO2=40-(24-HCO3-)1.22 12-24hr 10mmH
16、g 代硷 PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 12-24hr 55mmHg 呼酸 急性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.071.25 几分钟 30mmol/L 慢性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mmol/L 呼碱 急性 HCO3- =24-(40-PaCO2).22.5 几分钟 18mmol/L 慢性 HCO3- =24-(40-PaCO2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/L,表2-1 单纯性酸碱失衡预计代偿公式 原发 原发化学 代 偿 预 计 代偿 公 式 代偿 代偿极限 失衡 变化 变 化 时限 代酸 HCO3- PCO
17、2 PCO2 =1.5HCO3-+82 1224h 10mmHg 代碱 HCO3- PCO2 PCO2 =0.9HCO3-5 1224h 55mmHg 呼酸 PCO2 HCO3- 急性:代偿性引起 HCO3-34mmol/L 几分钟 30mmol/L 慢性: HCO3-= 35d 4245mmol/L 0.38 PCO2 3.78 呼碱 PCO2 HCO3- 急性: 几分钟 18mmol/L HCO3-= 0.2PCO2 2.5 慢性: 35d 1215mmol/L HCO3-= 0.49 PCO2 1.72,判断是代偿还是合并(二),a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内,则为代偿性单纯
18、型失衡。 b.呼酸时HCO3-的实测值或代硷时PaCO2的实测值高于预计代偿值的高值,则为呼酸合并代硷。 c.呼硷时HCO3-的实测值或代酸时PaCO2的实测值低于预计代偿值的低值,则为呼硷合并代酸。 d.呼酸时HCO3-与代硷时PaCO2高于代偿限值,肯定为两者合并。(代偿有限度的) e.呼碱时HCO3-与代酸时PaCO2低于代偿限值,肯定为两者合并。,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性:PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.008 (A) 慢性:PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.003 (B) * PH(正常)=7.4 PaCO2A实测值,PaCO2B为正
19、常值40mmHg a.代入A式,实测PH与预计PH相等,为急性呼酸 b.代入B式,实测PH与预计PH相等,为慢性呼酸 c.分别代入A、B式,实测PH在A.B式预计值之间,则为 急性向慢性转变。,实例分析1.,男性,23岁,糖尿病患者,“感冒”后自行停用“胰岛素”2天,纳差、恶心、呕吐伴意识模糊1天。 生化:血糖22mmol/L,钠130 mmol/L ,氯 80 mmol/L 血气:PH7.20、PaCO2 25 mmHg、PaO2 68 mmHg, (A-a)DO2 51 mmHg、HCO3- 10 mmol/L,酸中毒 碱中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代谢因素,
20、7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.20,25,10,实例分析1.,4.判断原发因素 2、3反向 2、3中3与1同方向者为原发因素,所 以原发因素为代谢。,实例分析1.,5.计算AG(正常值816mEq/L) AG= Na+ (HCO3- + CI-) 130-(10+80)40mEq/L AG16,肯定存在AG增高型代酸。此时需计算校正后HCO3- 校正后HCO3-实测HCO3- +(AG-12) 10(40-12)38mmol/L,实例分析1.,7. 原发因素为代谢且AG升高 7.1.肯定存在AG增高型代酸; 7.2.用校正后的HC
21、O3-来判断是否合并代碱或其它代酸。 校正后HCO3- 38mmol/L 27,存在代碱;,实例分析1.,7.3.用实测HCO3-计算呼吸代偿范围,判断是否合并呼吸因素。 PaCO2=1.2 HCO3-2 1.2(24-10) 2 14.818.8mmHg 此时PaCO2应处于21.225.2mmHg代偿范围 实际测定PaCO225mmHg处于上述代偿范围,不考虑合并呼吸因素。,实例分析1.,综合上述分析,例1患者为: AG增高型代谢性酸中毒合并代谢 性碱中毒。,实例分析1.,男性,24岁,箭毒中毒,全身紫绀。 生化:钠 138 mmol/L ,氯100 mmol/L; 血气:PH7.08、P
22、aCO2 80 mmHg、PaO2 37 mmHg, (A-a)DO2 10 mmHg、HCO3- 26 mmol/L,实例分析2.,酸中毒 碱中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.08,80,26,实例分析2.,4.判断原发因素 2、3反向 2、3中2与1同方向,为原发因素,所 以原发因素为呼吸。,实例分析2.,5.计算AG(正常值816mEq/L) AG= Na+ (HCO3- + CI-) 138-(26+100)12mEq/L AG处于正常范围,无需校正HCO3-
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