神经病学精品课件(中山大学)4-脑血管病-文档资料.ppt
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1、脑血栓形成 Cerebral Thrombosis,是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。,脑血栓形成,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,脑梗死最常见的类型,动脉粥样硬化 高血压 糖尿病 高脂血症,能量代谢障碍 兴奋性氨基酸的神经毒性 钙超载 磷脂膜降解和脂质介质的毒性作用 自由基与再灌注损伤,病因&发病机制,良性低灌注区(粉红色)、灌注异常区(黄色)、弥散异常区(浅蓝色
2、)、核心坏死区(深蓝色)。浅蓝色及黄色为半暗带区。,急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成 。在34.5小时内,可以使缺血半暗带的神经组织恢复功能。,缺血半暗带,(1)病史与起病形式: 多见于中老年,多伴危险因素 常在安静或睡眠中起病 可在数小时至数天内逐渐加重 (2)全脑症状 决定于梗塞部位与大小,多无 大面积梗死或脑干梗死时可出现 (3)局灶定位症状、体征 决定于阻塞的血管、梗塞的大小与部位 颈内动脉系统 MCAO综合征 椎基底动脉系统 Wallenberg综合征,临床表现,颈内动脉闭塞,可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对
3、侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,临床表现,大脑中动脉闭塞,临床表现,深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语,皮质支闭塞 下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支) 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重) 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态,临床表现,大脑前动脉闭塞,临床表现,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)
4、黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍,大脑后动脉闭塞,临床表现,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫),丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等,临床表现,椎-基底动脉闭塞,临床表现,基底动脉尖综合征,临床表
5、现,基底动脉尖端分出两对动脉,大脑后动脉和小脑上动脉,供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 表现为:眼球运动障碍,瞳孔异常,觉醒和行为障碍,伴有记忆力丧失,及对侧偏盲或皮质盲,少数患者出现大脑脚幻觉。,脑桥基底部双侧梗塞 双侧面瘫,球麻痹,不能讲话 脑干网状结构未受累 患者意识清楚,可以睁、闭眼,并通过睁、闭眼,以及眼球垂直运动表达自己的意愿,闭锁综合征,临床表现,“他的手臂已不能活动,他的嗓子也已不能再发出声音,他的身体失去了活动能力,但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令;他用他的眼睛来表示感激之情总之,他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想,
6、在那副大理石般的脸上,有时会射出一道愤怒的火光,有时又会流露出一片喜悦的光泽,看了令人非常吃惊。假如老人表示同意,他就闭一下眼睛,假如表示不同意,就连眨几下,假如他想说什么,他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜来,就只闭他的右眼,假如要巴罗斯来,就闭左眼。”,Weber综合征 Benedit综合征 Foville综合征 Wallenberg综合征 MillardGubler综合征 闭锁综合征 基底动脉尖综合征,临床综合征,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h内,一般无影像学改变,在24h后,可见低密度病灶。 对小脑和脑干以及小病灶显示不好 可以排除脑出血,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,M
7、RI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,脑栓塞 脑出血 颅内占位病变:肿瘤,脑脓肿等,1.超早期(在6h内)和急性期治疗; 2.整体化综合治疗和个体化治疗相结合;,一般治疗:是脑卒中治疗的基石
8、。 维持心肺功能,防治并发症 血压的控制( 200220/120mmHg或 溶栓时180/105mmHg应降压) 血糖的控制( 11.1,8.3) 有脑水肿、颅内高压者,脱水降颅压 降体温;控制感染;营养支持,治疗,溶栓治疗:复通血流。时间窗36h。 抗凝治疗: 降纤治疗: 抗血小板聚集治疗: 脑保护治疗 中医中药 其它:脑代谢活化剂,血液稀释疗法 手术与介入治疗 康复治疗 *有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元。 (2)恢复期治疗:康复治疗等,治疗,溶栓治疗的适应症和禁忌症,1.适应症,CT证实脑出血; 症状轻微,神经系统症状迅速改善 发病超过3h 有明显出血倾向 近期有手术,妊娠,外伤
9、和卒中病史 头部CT见大片责任病灶 有严重的心、肝、肾功能障碍 血糖低于2.7mmol/l,或者血压大于180/100mmHg,血小板小于100万。,2.禁忌症,年龄18-75岁; 发病在6h以内; 卒中症状持续超过60分钟,且治疗前无明显改善 患者或家属同意,脑栓塞 Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,当侧枝循环不能代偿时,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍。,概 念,1.心源性: 占60%75%,常见病因-心房颤动,2.非心源性: 斑块病变形成栓子,空气,肿瘤细胞等;,3.来源不明:约30%的脑栓塞;,心源性脑栓塞: 常见病因-心房颤动,病
10、因&病理,栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血,病因&病理,病理,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死,1. 脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作,椎-基底
11、动脉系统栓塞常发生昏迷,临床表现,大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源,肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音) 肾栓塞(腰痛血尿) 肠系膜栓塞(腹痛便血) 皮肤栓塞(出血点&瘀斑),常伴,1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案,辅助检查,MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞,心电图和超声检查,排除栓子和心肌梗死等,骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴
12、发出血等,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据,2. 鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,1. 一般治疗与脑血栓形成相同,治疗,积极脱水降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术,房颤可用抗心律失常药物,抗凝治疗 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞 定期监测凝血功能&调整剂量,腔隙性脑梗死 Lacunar Infarction,概念,五种经典的腔隙综合征,概念,痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 帕金森综合征 尿便失禁,表现,本病反复发作,引起多发性腔隙性梗死, 双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损,临床表现,CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个 &多数圆形卵圆形 病
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