最新:腹膜功能衰竭和保护4185409433-文档资料.ppt
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1、主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,腹膜衰竭定义 (Peritoneal Membrane Failure),腹膜无法清除体内过多的液体 初期伴有小分子毒素清除增加,随着液体超滤的进一步降低,小分子毒素清除也发生障碍 通常对分子量150 Dalton的溶质清除影响不大(清除主要依赖腹膜血管面积) 有功能性因素和解剖性因素 腹透超滤衰竭(UFF)是腹膜衰竭最主要表现形式,腹透超滤衰竭(Ultrafiltration Failure,UFF),以前的定义:每天交换34次4.25的腹透液仍无法维持体液平衡,出现水负荷过大的表现。 影响因素较多,如患者
2、大量饮水、患者尿量明显减少等 目前国际公认的定义:2L 4.25的腹透液留腹4hr,净超滤量400mL,诊断腹膜超滤衰竭,溶质清除障碍,主要是小分子溶质清除障碍 清除小分子溶质的两个机制 弥散:腹膜衰竭时,呈高转运,D/P升高 对流:由对流引起的小分子溶质清除减少,超滤引起的液体清除显著减少 早期:弥散增加大于对流的减少,小分子溶质的清除短期内增加;进一步发展,弥散增加无法弥补对流的减少,出现超滤衰竭溶质清除障碍 溶质转运障碍主要原因是腹膜广泛粘连和包裹性硬化,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,腹膜衰竭可见于腹透的任何时期,但随着透析时间的延
3、长(尤其是4年后),发生率呈上升趋势 腹透患者UFF总发生率为412,而透析6年以上的患者发生率可超过30,Genestier 等随访24个月资料显示,16腹透患者因腹膜衰竭退出,其中一半为UFF,另一半为溶质清除不充分 Kawaguchi 等报告UFF 导致24% CAPD患者退出,透析6年以上的CAPD患者中,UFF导致51%患者退出 荷兰一项多中心调查显示,透析4年以上的腹透患者,UFF发生率为35,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,腹膜炎,腹膜炎是导致急性腹膜超滤衰竭的重要原因 炎症导致腹膜NO合酶活性升高、PGE2和PGF1,多种炎
4、症细胞因子、化学介质和生长因子产生增加 引起血管扩张、有效腹膜表面积增大,腹膜对小分子溶质转运增加、腹透液葡萄糖浓度梯度迅速丧失 临时性功能改变,感染治愈后消失,腹膜炎对长期腹透患者腹膜功能的影响尚缺乏直接的证据,反方 急性腹膜炎可引起间皮细胞损伤,但腹膜炎恢复后,随访腹透液CA125浓度并无明显降低 一项随访2年前瞻性研究没有观察到腹膜转运特性与腹膜炎发生率之间的关系 对儿童腹透患者的调查,有无腹膜衰竭两组间腹膜炎发生率没有显著差别 腹膜炎发生率并非腹膜硬化的高危险因素,正方 2项前瞻性研究显示UFF相关的高D/P在反复感染的患者中非常突出,而且与炎症反应的严重程度、腹膜炎的累计天数以及病原
5、菌种类相关 腹膜硬化患者在腹透最后数月里多有持续性腹膜炎或腹膜炎复发,经常分离到念珠菌、假单胞菌和金葡菌 提示:致病性强的细菌可引起严重腹膜炎,如本身存在腹膜受损情况,可加速腹膜硬化的发生,高渗葡萄糖,大量临床资料提示,暴露在高渗葡萄糖PD液是腹膜UFF的重要原因 Davies临床对照研究显示,暴露在高渗葡萄糖的患者比对照组提前2年发生UFF Selgas也发现,高渗葡萄糖PD液和糖尿病都会加快UFF的发生 高渗葡萄糖可诱导腹膜氧化应激反应,由此引发血管增生、腹膜纤维化,应用抗氧化剂可减轻损害的发生,葡萄糖降解产物(GDP),GDP是葡萄糖PD液在加热灭菌过程中产生的活性羰基化合物,如丙酮醛、
6、乙二醛等,是强力的晚期糖基化终产物(AGEs)诱导剂 GDP可影响间皮细胞的功能和增殖,诱导VEGF产生 动物试验显示,含GDP的葡萄糖PD液可诱导腹膜血管扩张和毛细血管增生,无GDP的PD液则无上述效应,Musi等用不同GDP、葡萄糖浓度的乳酸PD液观察对非尿毒症大鼠腹膜的长期影响,发现PD液的生物不相容性影响了腹膜的完整性,其中乳酸可通过VEGF和TGF1促进血管增生,GDP可引起间皮细胞损伤、增加腹膜纤维化,全身微炎症状态,腹膜转运特性与全身微炎症状态的关系有争议 汪涛等发现腹膜转运特性与多种炎症标志物并无关联 Chung等报告高CRP、残肾功能低与腹膜溶质转运增加有关 Margetts
7、等观察到PD前存在全身炎症、低白蛋白血症的患者,腹膜溶质转运能力强,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,影响腹透超滤的因素,腹腔内渗透压,腹腔内静水压 血浆渗透压 淋巴吸收,腹腔,组织间质,三孔模型,超小孔(Ultrasmall pores):主要是腹膜小静脉和毛细血管上水通道蛋白(aquaporin)负责40%净超滤水的出入 小孔( Small-sized pores):溶质转运和液体超滤的主要通道 大孔( Large pores):数目较少,负责大分子转运 决定小孔和超小孔数目的主要因素是血管表面积,可以解释为何腹膜组织血管化程度增加能加快
8、葡萄糖转运、渗透压梯度丧失和失超滤,腹膜衰竭时腹膜结构的改变,正常腹膜三层结构:间皮细胞层、基底膜和血管 Williams等分析212例正常、尿毒症和尿毒症腹透患者腹膜标本 尿毒症患者出现间皮下组织增厚,腹膜透析加剧此改变 血管硬化的程度与腹透时间相关 间皮下血管的数目与腹透时间的关系不明确,但腹膜衰竭患者血管数目显著增加,血管表面积增加,腹膜血管表面积增加是超滤衰竭的主要机制 50%-70%UFF患者血管表面积增大,表现为PET小分子溶质清除增加 在PD大鼠模型中发现,间皮下血管化的程度与腹透液葡萄糖吸收正相关,而与净超滤负相关;通过基因治疗减少腹膜血管化,可以改善净超滤 PD患者腹膜活检证
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