最新:重症心律失常急诊ppt课件-文档资料.ppt
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1、,直击猝死!(残酷的事实),2003年6月27日,在联合会杯的比赛中,喀麦隆国脚维维安福猝死赛场,震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死,54岁的爱立信(中国)有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚,由于心脏病突发在京猝死,直击猝死!(残酷的事实),全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中,最终死因为心脏病 突发,享年60岁,直击猝死!(残酷的事实),2006年月日中国著名相声表演艺术家马季在北京家中因心脏病突发,抢救无效,于日上午时分病逝,终年岁。,直击猝死!(残酷的事实),2007年6月23日下午著名相声演员侯耀文因突发心脏疾病
2、,在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中去世,直击猝死!(残酷的事实),直击猝死!(残酷的事实),2009年4月7日深圳15岁少年泡网吧3天猝死上学路 监控录像拍下倒地瞬间,直击猝死!(残酷的事实),直击猝死!(残酷的事实),他们的猝然离世为人们敲响了警钟:小心心脏性猝死!,直击猝死!(残酷的事实),心脏性猝死!,绝大多数(约90%)为致命性心律失常,其中80%为心室颤动,20%为心脏停搏。 研究显示:发生VF后最佳抢救时间窗为10min,每延迟1minCPR和除颤,生存率以7%10%递减。,心律失常的定义,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。,重症心律失常是指缓慢或快
3、速性心律失常,引起或可能引起血液动力学改变,造成患者病死或病残。重症心律失常的治疗除常规的药物治疗、体外电复律与电除颤外,近十多年来心律失常的介入治疗进展迅猛,包括心脏起搏、心内电消融术和心内、外电转律与电除颤。,心律失常的分类,按发生时心率的快慢分为:快速性和缓慢性心律失常,心律失常的分类,按临床后果严重性分为: 重症心律失常 室扑、室颤、室速、高度/三度房室传导阻滞等 非重症心律失常 窦速,窦缓,早搏等 主要根据血流动力学情况划分,可相互转化,心律失常的分类,血流动力学障碍 定义:心脏泵血量显著减少或泵血停止,不能维持生命器官的基本需要量,重要器官因缺血而发生各种功能障碍。 临床表现:意识
4、丧失、抽搐或惊厥、面色苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重时危及生命。阿斯综合症 机制:心排血量=每搏量心率,恶性心律失常的急诊医学分类,按临床后果严重性分为: 致命性心律失常(型)室扑、室颤,无脉性室速、心脏停搏、电机械分离等,可立即导致死亡 恶性心律失常 (型)室速、高危室早、高危预激,高危窦房/房室传导阻滞、严重窦缓等,血流动力学障碍显著,可转变为致命性心律失常 较重心律失常 (型)室上速,房扑,房颤等,一定程度的血流动力学障碍 主要根据血流动力学情况划分,可相互转化,心律失常的病因,器质性心脏病:冠心病、扩心病、心肌炎 药物毒性反应:洋地黄、抗心律失常药物 电解质/酸碱平衡紊乱: 心脏
5、手术 内分泌紊乱:甲亢、甲低等 基因病:Brugada综合症, 长QT间期综合症等 原发性心律失常,心律失常电生理机制,1 激动起源异常 窦房结功能异常 (过速、过缓) 异位节律点 主动性: 早搏、心动过速 被动性: 逸搏,心律失常电生理机制,2 激动传导异常 传导阻滞 生理性阻滞,干扰现象 病理性传导阻滞 附加旁路 折返(双/多通道、单向阻滞、缓慢传导) 3 共同存在,临床表现,重症心律失常临床表现 症状: 重要脏器缺血症状, 主要为脑、心缺血症状。 轻者:心悸、胸闷、头晕 重者:晕厥、阿斯综合症、心绞痛、休克、猝死。 体查:判断心律、心率,意识,血流动力学情况 原发病或基础病临床表现: 冠
6、心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物中毒、酸碱电解质失衡等,辅助检查,先抢救,后检查 普通心电图:最重要的诊断检查方法。 动态心电图:普通心电图的有力补充。 食道心电图:能记录到清晰的心房波,对鉴别诊断极有帮助。 心内电生理检查:精确的诊断,有创性 病因检查:血生化、心脏超声等,重症心律失常的诊断,致命性心律失常:意识丧失、大动脉搏动消失可诊断,心电图确诊。 恶性和较重心律失常:心电图诊断,重症心律失常的治疗,治疗原则 致命性心律失常:立即进行心肺脑复苏 恶性心律失常:紧急抢救 较重心律失常:急诊处理,关于急诊治疗的目标,两个治疗的目标: 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作
7、的机会,不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物,但更有效的方法是用电转复,少数病例可用快速心室刺激,关于急诊治疗的目标,两个治疗的目标: 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会,不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物,但更有效的方法是用电转复,少数病例可用快速心室刺激,重症心律失常的治疗,治疗方法: 药物治疗: 原发基础病的治疗和诱因、病因的纠正 严格掌握抗心律失常药物的适应症 注意药物的不良反应 负性肌力、负性频率、致心律失常等 常用药物:胺碘酮,利多卡因,心律平,异搏定 西地兰、腺苷等,重症心律失常的治疗,治疗方法: 药物治疗:
8、常用药物:胺碘酮,利多卡因,心律平,异搏定 西地兰、腺苷等 胺碘酮急诊应用:510mg/kg 缓慢静注,发作终止后以0.51mg/分静滴维持,每日总量1.2g,重症心律失常的治疗,治疗方法: 心脏电复律:快速有效的方法 各种存在显著血流动力学障碍的重症快速心律失常的首选方法 药物治疗无效的快速心律失常,要 点 按压部位 姿势 按压与放松间隔相等 幅度及频率 按压/通气比率,重症心律失常的治疗,电除颤(AED),尽早开始复苏,取自1997-99 Advanced Cardiac Life Support AHA p4-2,病 例,病例:男,40岁,体重100kg。 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗
9、死。曾行溶栓治疗未成功。 症状发作3天后突然心悸,随即意识丧失,心电图监测示持续单形室速,频率220次/分,立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴,仍有反复发作,需反复电转复。 3小时后改用胺碘酮,3mg/kg静注后以1.5mg/分维持,情况未见好转,但坚持用药,曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分,并反复推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天共电转复达五十余次,胺碘酮用量共2880mg。,常见重症心律失常 的特点与急救,心室扑动,频率:规则,150250次/分 P波:消失 QRS;正弦波形,波幅大 无法分辨ST-T 有时难与室速鉴别,很快发展为室颤 与临床死亡的指标相符:无
10、脉搏,意识丧失,无血压 为致死心律,必须立即处理 处理:立即除颤,诊断要点,心室颤动,频率:完全不规则 P波:消失 QRS;消失,颤动波 表现为一种紊乱的,没有任何规则的细的或粗的波形,心室象一个蠕动的袋子 与临床死亡的指标相符:无脉搏,意识丧失,无血压 为致死心律,必须立即处理 立即除颤 在除颤仪没有的情况下,立即CPR 按照ACLS程序处理,诊断要点,室颤,尖端扭转型室速和持续性室速,为室速的特殊类型(详见室速) 为致死心律,可恶化为室颤 需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡,心脏停搏,全心停搏: 心脏无任何电活动,无P,QRS,T波。为心电静止。 心室停搏:有P,无QRS,T波 无脉电活
11、动(电机械分离)心电图有频率为2030次/分慢而无效的心室自身节律(室性逸搏),或有持续电活动,无心脏泵血功能。,心脏停搏,与临床死亡的指标相符:无脉搏,意识丧失,无血压 为致死心律,必须立即按照ACLS程序处理,立即CPR 注射肾上腺素 可尝试除颤 有条件心脏起搏,室颤或心脏静止,室性自主心律(电机械分离),室性心动过速,频率:100-300次分 诊断要点 节律:通常规则 P波:通常没有,如果有, 与QRS无关,房室分离 QRS:宽大畸形,0.14 3个以上室早连续出现 可能出现融合或夺获波 根据QRS形态可分为单形性、多形性、双向性室速、尖端扭转性室速,室性心动过速分类及治疗,持续性室速,
12、30s,需转律。 非持续性室速,30s,自性终止。 预后意义和血流动力学障碍来分类: 1)预后良好的单形性室速:A、反复单形性室速:非持续性。B、特发性单形性室速:持续性,无器质性心脏病,LBBB或RBBB。C、束支折返型室速,并行心律性室速,加速性室性自主节律。,2)潜在危险的单形性室速: 阵发持续性室速、双相性室速、恶性或恶化性单形性室速需及时转律,可药物或电复律首选利多卡因,可用普罗帕酮、胺碘酮。 3)多形性室速:易发展为室颤。 多形性室速伴QT间期延长(尖端扭转性室速):家族性Q-T间期延长综合征,药物尤其是抗心律失常诱发。临床上低血钾、低血镁、心动过缓、心肌缺血或炎症,及急性中枢神经
13、病变都可能是诱因。,室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,发作期处理: 需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡 无脉搏室速,处理与室颤相同-除颤 有脉搏,血流动力学稳定性室速:利多卡因,胺碘酮,心律平,洋地黄中毒用苯妥英钠 有脉搏,血流动力学不稳定室速:同步电复律(200J) 原发病治疗,室性心动过速,预防复发: 原发病治疗 药物治疗:胺碘酮,阻滞剂,慢心律,维拉帕米等 植入式心脏复律除颤器(AICD) 射频消融术:对部分室速有效,尖端扭转型室速,频率:200次/分 诊断要点 节律:通常规则 QRS:宽大,畸形,时常变化 方向,围绕着等电位线扭动 是室速的一种特殊类型 常伴随长QT 起始节律
14、常是R-on-T现象 病因可为先天性、电解质紊乱引起,尤其是低钾,低镁、抗心律失常药物(类、类)、心动过缓、颅内病变,尖端扭转型室速,尖端扭转型室速,发作期处理: 为致死心律,可恶化为室颤 如果没有脉搏-除颤 静脉注射硫酸镁 起搏或同步电复律 利多卡因可能有效 异丙肾可缩短QT 先天性长QT 首选阻滞剂 病因治疗,尖端扭转型室速,预防复发: 先天性长QT 可试用阻滞剂 左颈胸交感神经切断术 植入式心脏复律除颤器(AICD),室性早搏,比预期的心动周期提前出现早 诊断要点 宽大畸形的QRS,通常0.14 没有相关的P波,房室分离 T波方向与QRS波相反 完全代偿间期 处理:如果无症状可不处理,有
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