最新:重症肺心病临床治疗-文档资料.ppt
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1、重症肺心病中西结合临床治疗,上海中医药大学附属龙华医院急救科 上海中医药学会急诊分会 方邦江 教授,一.概念,慢性肺心病是指由于肺、肺动脉、胸廓慢性病变所导致肺动脉阻力增高,形成肺动脉高压,右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰的心脏病。,二.病 因,1.主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,占84%; 2.余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘(4.44%),支气管扩张(2.81%)及其它; 3.急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约占85%,病死率很高(10%左右). 4.死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭(14%)、休克(12.9%)及上消化道出血 (8.4%);此外还有心律失常、严
2、重的酸碱失衡、电解质紊乱、感染、肾衰、DIC等,三.诊断依据,1.慢性胸肺疾患6年以上. 2.肺动脉高压的体征: (1)心脏听诊提示肺动脉第二音亢进(P2A2) (2)X线检查 a.右肺下动脉干扩张: i.横径15mm; ii.右肺下动脉径与气管横径比值1.07 iii.经动态观察较原右肺下动脉干增宽 2mm以上,b.肺动脉段中度凸出或其高度3mm c.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成 鲜明对比 d.圆锥部显著凸出(右前斜位45)或“椎高” 7mm e.右心室增大,3.超声心动图诊断标准 主要条件: a.右心室流出道增宽内径30毫米 b.右心室内径32毫米 c.右心室前壁的厚度5.0毫米
3、.或有前壁搏 动幅度增强者 d.左/右心室内径比值2 e.右肺动脉内径18毫米,或肺动脉干=20 毫米 f.右心室流出道/左心房内径比值1.4 g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a 波低平或2毫米,有收缩中期关闭征等,参考条件: a.室间隔厚度12毫米,搏幅5毫米或矛盾 运动征象者 b.右心房增大25毫米(剑突下区) c.三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快,E峰呈 尖高型,或有AC间期延长者 d.二尖瓣前叶曲线幅度低,CE 18 毫米,CD 段上升缓慢,延长,呈水平或有EF下降速度 减慢, 90毫米/秒,说明: a.凡有胸肺疾病的患者,具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病
4、 b.上述标准仅适用于心前区探测部位 尽管心脏彩超提示肺动脉高压及右心增大是诊断肺心病的金标准,但鉴于基层医院条件有限,因此在基层医院只要根据患者有6年以上的胸肺疾患或肺动脉病变的病史,和心脏听诊或X线提示有肺动脉高压的体征者即可确诊为肺心病.,四.治 疗,1.一般治疗 (1).积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合) 抗生素的应用应坚持五点:a.静脉用药 b.联合用 药. c.经验用药 近年来革兰阴性菌明显增多趋势, 其中以假单胞菌、不动杆菌为多见,最常见的是肺 炎克雷伯氏菌、大肠杆菌.d.根据药代动力学和药效 学科学使用抗菌药物,如:内酰胺类为时间依赖 型(只有头孢曲松钠除外),氨基糖苷类为
5、浓度依 赖型. e.综合治疗.,慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表 (表1),(2)解除支气管痉挛,促进痰液引流 a.支气管扩张剂的运用 i.抗胆碱能药物 ii.2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶碱类 临床常用氨茶碱 临床上我们建议: 溴化异丙托品80g+博利康尼0.25或沙丁胺醇 200g,雾化吸入q8h 氨茶碱0.25g+5%GS250ml ivgtt每日分两次静脉滴注,临床常见每日0.25g或0.5g一次静脉滴注,而每日一次滴注既不能维持24h的有效血药浓度,又易致氨茶碱中毒.(注:尿量2000ml,减量或停用氨茶碱),b.消除气道非特异性炎症,糖皮质激
6、素的使用 i.应用2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加 15%,说明其气道阻塞有一定的可逆性者. ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的 特应质者 iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者 iiii.双肺可闻及明显哮鸣音 有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素治疗.而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾、消化道溃疡等副作用,故建议仅在病人支气管痉挛明显时使用。,c.稀释痰液,促进气道分泌物排出 i.纠正失水,湿化气道 ii.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既可解除支气管痉挛,又能稀释痰液,促进气道分泌物排出 iii.粘液溶解剂和祛痰剂 目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定 iiii.物理方法促
7、进排痰,(3).纠正电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占7.4-31%,再次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占5.2-22.2%,单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和“三重”酸碱失衡较少见。,a.呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能 严重失代偿性呼酸还需 建立人工气道. ii.纠正电解质紊乱 如有严重高钾血症时, 可酌情给予25%葡萄糖液300ml中加普通 胰岛素16静脉滴注. iii.关于补碱问题 原则上不予补碱,当PH 在7.2以下时可适当输注5%碳酸氢钠. b.呼酸+代酸 重点是改善通气和抗感染(切忌用碱剂),c.呼酸+代碱: 停用呼
8、吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性药物,此时不能单纯着眼于改善通气,而应根据血Cl-水平分为三度采取如下措施: i. Cl- 90mmol/l左右 小便量在500ml以上者,每24小时要补钾6-9克,除了按2浓度静脉补钾外,其余口服,对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾,(30分钟99%在小肠吸收).补钾时最好用0.9%NS稀释(在补钾时同时补氯),ii.Cl- 80-90mmol/l 除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2-1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、安体舒通、醋氮酰胺等,因有保钾、氯的作 用,但决不能作为常规用药,iii.Cl- 80mmol/l以下 多预后不良,死亡率高达80%
9、以上,低于 70mmol/l以下,几乎100%死亡。此时可加入盐酸精氨酸20克,用5%GS500ml稀释后静滴,并且指出:在呼酸合并代碱时,可引起抽搐和呼吸骤停,此时,决不可用镇静剂,在低钾未纠正之前,也不可补钙,否则会引起心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤停,发生阿斯综合征,只有在低钾纠正后,方可补钙(用氯化钙)同时,尚可酌情肌注25%硫酸镁2ml,qdbid,d.三重性酸碱失衡(TABD): 治疗原则:维持PH正常,兼顾三种原发失衡 i.积极治疗原发疾病,改善肺、肾、心功能 ii.只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、 急性肾衰和严重感染等)则应补充钾盐 iii.只要不存在水中毒的危险,或
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