最新颅脑损伤的康复-PPT文档.ppt
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1、概述:流行病学,颅脑损伤(traumatic brain injury , TBI) 致伤外力作用于头部所导致的颅骨脑膜 脑血管和脑组织的机械变形(mechanical distrotion)引起暂时性或永久性神经功能障碍 年发病率:55.4 / 10万人口。 发病率:男性高于女性,约为2:1。 死亡率:老年人高于青壮年,男性34倍于女性。 可以发生在各年龄组,但青年发病率高。 危险原因: 交通事故、饮酒工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。 战时如枪伤、炸伤等火器伤等。,概述:病理生理,暴力作用于头部的方式 直接暴力 间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通 闭合性脑外伤:
2、头皮破裂,颅骨骨折 开放性脑外伤:头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织与外界相通。 原发性脑损伤 暴力作用于头部时直接造成的脑损害,局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤,弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。 继发性脑损伤 指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变,主要有脑缺血缺氧,脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。,概述,临床表现 意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝,常见临床类型,脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍,一般不超过半小时,(6-12小时) 清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过(逆行性遗忘) 神经系统检查无阳性特征
3、CT检查颅内无异常发现 一般认为是最轻微的一种脑外伤,常见临床类型,脑挫裂伤 不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征:偏瘫与失语 颅内压增高的症状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况,常见临床类型,颅内血肿 按血肿来源和部位分为:硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿,以硬膜外和硬膜下者为常见 按伤后血肿症状出现的时间分为:急性、亚急性和慢性三种,以急性者为常见。 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒(或好转)期 继发性昏迷 是一种较为常见的致命的继发性损伤,未经处理病例几乎100%死亡,即使经过处理的患者,死亡率也非常高。,常见临床类型,
4、弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤 主要表现为广泛的脑挫裂伤,伴以点、片状出血灶 伤后通常立即昏迷,而且昏迷程度深、持续时间长,一般无中间意识清醒(或好转)期 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀,灰质和白质界限不清,脑室脑池受压,但占位效应常轻微,中线移位不明显 所引起的病理改变常难以恢复,死亡率高,常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍。,常见临床类型,原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 伤后立即出现意识障碍,特点是昏迷程度深,持续时间长和恢复过程慢,甚至终生昏迷不醒 早期出现脑干损伤的症状与体征:如呼吸、循环功能紊乱,严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断
5、,了解损伤部位与范围。,常见临床类型,临床处理:早期治疗的重点是及时处理继发脑损伤如脑水肿颅内血肿,着重于脑疝的预防和早期发现。 病情观察:意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查:头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查 脑水肿治疗:脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿,着重于脑疝的预防和早期发现。,康复评定,患者一般情况评定 病史、发病情况和病因 辅助检查结果(如X线、CT、MRI等) 预防 呼吸状况 吞咽困难 膀胱、直肠功能 皮肤 用药情况,康复评定,颅脑损伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定 行为障碍的评定
6、言语障碍的评定 运动障碍的评定 日常生活活动(ADL)能力的评定 颅脑外伤结局,康复评定,颅脑外伤严重程度的评定:主要通过意识障碍程度来评定,昏迷的深度和持续时间是判断TBI严重程度的指标。 临床上常采用以下量表来评定 格拉斯哥昏迷量表 Galveston定向力及记忆遗忘量表,康复评定:格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛
7、无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 言语错乱,定向障碍 4 用词不适当,但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1,康复评定,计分3 15分; 8分属昏迷, 9分不属昏迷;得分越低,昏迷越深,伤情越重。 根据GCS计分及昏迷时间长短,脑外伤分为以下四型 轻型:GCS 1315分,伤后昏迷时间为20分钟之内; 中型:GCS 912分,伤后昏迷时间为20分钟6小时; 重型:GCS 68分,伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上; 特重型:GCS 35分。,康复评定,持续植物状态(persistent vegetative state,PVS)占重度颅脑损伤的10%:是大脑广泛性缺血
8、损害而脑干功能任然保留的结果。 PVS诊断标准:认知活动丧失,无意识活动,不能执行指令。保持自主呼吸和血压有睡眠-觉醒周期不能理解和表达言语能自动睁眼或刺痛睁眼可有无目的性眼球跟踪活动下丘脑 及脑功能基本正常。以上7个条件持续1个月以上。,康复评定:Galveston定向力及记忆遗忘量表,姓名 性别 出生日期: 年 月 日 诊断 检查时间: 受伤时间: 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分) 2你现在在什么地方:城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称) 3你在哪一天入这家医院的?(5分) ?你怎么被送到医院里的?(5分) 4受伤后你能记住的第一件事是什么
9、?(5分) 你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如:某天、某时、伴随情况等) 5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如:时间、地点、伴随情况等) 6现在是什么时间?(最高分5分,与当时时间相差半小时扣1分,依次类推,直至5分扣完为止)。 7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分) 8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分,直至扣完5分为止) 9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分,最多可扣15分),康复评定,颅脑外伤严重程度的评定主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘(post traumatic amnesia, PTA)持续的时
10、间来确定 根据PTA时间的长短,将脑外伤的严重性分为以下四级: PTA 1小时 轻度; PTA 124小时 中度; PTA 17天 重度; PTA 7天 极重度。,康复评定,认知功能障碍 认知(cognition) 是指人们认识与知晓(理解)事物过程的总称,包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程 脑外伤时大脑皮质常常受累,因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等,康复评定,认知功能障碍的评定 Rancho Los Amigos (RLA)认知功能分级 认知障碍的成套测验 记忆功能的评定 注意的评
11、定 思维的评定 严重认知障碍的评定,Rancho Los Amigos (RLA)认知功能分级,分 级 特 点 认知与行为表现 级 没有反应 病人处于深昏迷,对任何刺激完全无反应 级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应,与出现的刺激无关 级 局部反应 病人对特殊刺激起反应,但与刺激不协调,反应直接与刺激的类型有关,以不 协调延迟方式(如闭着眼睛或握着手)执行简单命令 级 烦躁反应 病人处于躁动状态,行为古怪,毫无目的,不能辨别人与物,不能配合治疗, 词语常与环境不相干或不恰当,可以出现虚构症,无选择性注意,缺乏短期 和长期的回忆 V级 错乱反应 病人能对简单命令取得相当一
12、致的反应,但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构,反应呈无目的、随机或零碎性;对环境可表现出总体上的注意, 但精力涣散,缺乏特殊注意能力,用词常常不恰当并且是闲谈,记忆严重 障碍常显示出使用对象不当;可以完成以前常有结构性的学习任务,如借助 帮助可完成自理活动,在监护下可完成进食,但不能学习新信息 级 适当反应 病人表现出与目的有关的行为,但要依赖外界的传入与指导,遵从简单的 指令,过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级 自主反应 病人在医院和家中表现恰当,能自主地进行日常生活活动,很少差错,但比 较机械,对活动回忆肤浅,能进行新的活动,但速度慢,借助结构能够启动 社会或娱乐性活动,判断力仍有障碍
13、 级 有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件,对环境有认识和反应,能进行新 学习,一旦学习活动展开,不需要监视,但仍未完全恢复到发病前的能力, 如抽象思维,对应激的耐受性,对紧急或不寻常情况的判断等,记忆功能的评定,记忆 对过去经历过的事物的一种反应 对获得的信息的感知及思考(又称编码)、储存和提取的过程 分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种 评估量表 韦氏记忆量表(WMS) Rivermead行为记忆测试 (RBMT) 临床记忆量表,注意的评定,注意 对事物的一种选择性反应 是心理活动对一定事物的指向和集中 使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象,避开不相关的事物 根据参与器官的
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