(49)--肖碧跃妇人病三篇录像稿.doc
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1、妊娠病同学们好,我们今天开始讲解本课程的最后一个内容妇人病。妇人病主要是经、带、胎、产。我们首先从妊娠病说起,讲解妇女妊娠的鉴别,妊娠期间常见疾病的证候与治疗。一、胎、癥的鉴别与治疗(原文第2条):妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。本条原文主要论述了妊娠与癥病的鉴别、癥病的病因病机及治疗。1.鉴别癥病:指腹内有瘀阻积块的疾病。妊娠与癥病均有停经、胎动、腹部增大的特点。临床容易混淆。但我们可以从以下5点予以鉴别:1.有无癥病病史,癥病一般有癥病病史,妊娠
2、则无。2停经前月经情况,妊娠一般停经前月经是正常的,3,胎动时间,妊娠一般怀孕四个月也就是18到20周才能感觉有胎动,而不是3个月。4、胎动部位,正常妊娠6个月内胎动都在肚脐以下,更不可能三个月就出现胎动在脐上的情况;5,腹部特点。正常妊娠腹部按之不痛柔软,而癥病腹部按之疼痛有块。根据以上进行综合分析,不难鉴别。当然,现在我们也可以借助现代医疗设备和生化检查进一步鉴别确诊。2. 癥病的病因病机与治疗 那么癥病形成的原因是什么呢。原文说“下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也。”衃,就是瘀血,病人宿有癥积,血瘀气滞,瘀血内阻,血不归经,则漏下不止。治疗当消瘀化癥止血,用桂枝茯苓丸。方中
3、桂枝通调血脉,以行瘀滞,丹皮、桃仁活血破瘀,散结消癥,同时丹皮也能凉血以清瘀久所化之热 ,茯苓健脾渗湿,消痰利水,达到治血兼治水之目的,芍药养血和血,使破瘀不伤正 ,白蜜和中调药 ,诸药共凑活血化瘀, 缓消癥块之效。二妊娠恶阻 妊娠恶阻就是妊娠呕吐病,妊娠呕吐是临床的常见病证。仲景把此病分为轻证与重证。总的治疗原则是止呕安胎,轻证用桂枝汤,重症用干姜人参半夏丸。 我们看原文第一条:师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。 本条原文论述了恶阻轻证的治疗。已婚育龄妇女,停经以后,诊脉为平和之脉,只
4、有尺部脉稍微小弱,并见口渴,不能食等,而无外感寒热的表现,这是早期妊娠反应,也就是仲景所说的恶阻。胎气未盛,阴血不足,故阴脉小弱,阴血不足,血失濡养,故口渴,阴阳失调,冲脉之气犯胃,故不能食;身无寒热用于鉴别,说明上述症状不是外感所引起。治疗用桂枝汤调阴阳,和脾胃,平冲逆。由于妊娠反应大多在停经2个月左右比较明显,所以原文说于法六十日当有此证,在此期间如果治疗和护理得当,妊娠反应就会逐渐消失。如果误治了,如用了吐、下等方法,应暂停服药,给予正确的护理如饮食调理,或纠正治疗方法,随证治之,采取正确的治疗方法,以断绝病根。如误治损伤了胎元,则可能导致流产,所以说“则绝之”。下面我们看妊娠恶阻重证的
5、证候与治疗。原文第6 条:妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。本证呕吐不止,反应较重,属于恶阻重证,一般药物不易治愈。仲景用干姜人参半夏丸治疗。干姜温中散寒,人参益气固胎,半夏、姜汁,蠲饮降逆,和胃止呕。四药合用,共奏温中散寒,化饮降逆止呕之功效。以方测证,本恶阻重证当属寒饮中阻,脾胃虚寒之证,症状上除妊娠呕吐清水或涎沫之外,多伴有口淡不渴,或渴喜热饮,头眩心悸,倦怠嗜卧,舌淡苔白滑等。看到这首方,可能有同学会问,半夏有毒,妊娠期病人怎么能用呢,就不怕伤胎吗。这主要是宗黄帝内经“有故无殒”之意,有其因,用其药,则无害。三、妊娠腹痛 我们开始学习妊娠腹痛的证候与治疗。1.阳虚寒盛 原文第3条:妇人
6、怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。方未见。本条原文论述了阳虚寒盛的妊娠腹痛证候与治疗。妊娠六七月时,出现脉弦发热,胎胀愈加明显,腹痛恶寒,少腹阵阵作冷如有风吹的感觉,这是肾阳亏虚,阴寒内盛所致。脉弦,主寒主痛;阳虚不能温煦胞宫则腹痛恶寒,少腹如有冷风吹拂;阳虚寒凝气滞则自觉胎胀;此处发热症状,非外感引起,而为虚阳外浮的假热。故用附子汤温阳散寒,暖宫安胎。本条原文中原方未见,大多医家认为可能是伤寒论少阴病篇的附子汤(炮附子二枚,茯苓三两,白术四两,芍药三两)。此处用附子同样是宗“有故无殒”之意。不过妊娠期大家使用附子应当注意两点:一是要
7、辨证准确,确定是阳虚寒盛之病机才能用之,二是一定要与扶正安胎如人参、白术等药配伍应用。2.肝脾失调 原文第5条: 妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之。痛:腹中急痛,即腹中拘急,绵绵作痛。本条原文主要论述肝脾失调的妊娠腹痛证候与治疗。原文中仅指出腹中痛的主症。根据以方测证,可知此妊娠腹痛由肝脾失调,气血郁滞湿阻所致。肝藏血主疏泄,脾主运化水湿,妊娠时血聚胞宫养胎,肝血相对不足,则肝失调畅而气血郁滞,木不疏土,脾虚失运则湿停。故用当归芍药散养血调肝,健脾渗湿。方中重用芍药养肝和血,缓急止痛,当归助芍药补养肝血,川芎行血中之滞气,三药共用以调肝。泽泻用量亦较重,意在渗利湿浊,白术、茯苓健脾除湿,三者合
8、用以治脾。诸药共奏养血疏肝,健脾利湿之功效,肝血足则气条达,脾运健则湿邪除。四胞阻 原文第4条:师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。 本条原文论述了妇人冲任脉虚三种下血的证候与治疗。妇人下血之证,常见有三种病情:一是经水淋沥不断的漏下,二是小产后的下血不止,三位妊娠胞阻下血。“假令”二字是承“有妊娠下血者”而言,指若妊娠下血而又腹痛者,就是胞阻。以上三种下血,虽出现于不同的病证,但病机都属于冲任虚损,阴血不能内守。冲为血海,任主胞胎,冲任虚损,不能制约经血,故或淋沥漏下,或小产后下血不止,或妊娠下血,腹中疼痛。治疗用胶艾汤调补冲任,固
9、经养血,异病同治。方中阿胶补血止血,艾叶温经止血,二药均能安胎。干地黄、芍药、当归、川芎养血和血,甘草调和诸药,清酒助行药力。诸药合用,共奏养血止血,固经安胎,调补冲任之功。五、小便不利原文第7条:妊娠,小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之。 本条原文论述了妊娠血虚热郁小便难的治疗。“小便难”即后世所谓的“子淋”。症状表现为排尿困难而淋漓不尽,或有疼痛。“饮食如故”强调病位在下焦而不在中焦脾胃。血虚有热,气郁化燥,膀胱湿热,则小便不利。故用当归贝母苦参丸养血润燥,清热除湿。方中当归养血润燥,贝母利气解郁,苦参利湿热,除热结。三药合用使血得养,热郁得开,湿热得除,水道通调,则小便自能通畅。六、水
10、肿 原文第8条: 妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。 本条原文论述了妊娠水气的证候与治疗。妊娠水气即后世的子肿。胎气影响,膀胱气化受阻,水湿停聚,则发为妊娠水气。水停则卫气不利,则洒淅恶寒,水气内阻,清阳不升则头眩,气化受阻则小便不利。故用葵子茯苓散通阳利水。方中葵子滑利通窍,茯苓淡渗利水,两药合用,利水通窍,渗湿通阳。七、胎动不安 1.血虚湿热原文第9条:妇人妊娠,宜常服当归散主之。 本条原文论述了血虚湿热胎动不安的治法。妇人妊娠以肝、脾两脏为重,肝藏血,肝血足则胎得养,脾主健运,脾运健则气血充。如妊娠后,肝血不足,脾失健运,酿湿蕴热,则胞胎失养,而导致胎动不安
11、。故用当归散血健脾,清化湿热,方中当归、芍药、川芎,补肝养血,白术健脾除湿,黄芩坚阴清热,诸药合用,使血虚得补,湿热得除,则胎自安。另外原文常服二字要活看。妊娠肝脾不调,血虚湿热者常服,能清热化湿,以得安胎。若孕妇体健无病,则不用服药。所以对方后“妊娠常服即易产,胎无苦疾。产后百病悉主之”是指有肝脾虚弱,血虚有湿的孕妇而言,并非产后百病,都可以用当归散。 2.脾虚寒湿 原文第10条:妊娠养胎,白术散主之。 本条原文论述了脾虚寒湿的养胎方法。脾虚湿滞,阴寒内盛,寒湿滞于中焦,影响胎元,而致胎动不安,故用白术散健脾温中,除湿安胎,方中白术健脾燥湿安胎,川芎和肝舒气,蜀椒温中散寒,牡蛎除湿固胎。合而
12、用之,共收温中除湿,健脾安胎之功。 古人养胎方法很多,但一般都是防治疾病。如果孕妇素体体健,则不需要用药安胎。因此原文中“妊娠养胎”是泛指之词。白术散只适应于脾虚而有寒湿之人,健脾祛湿,温中散寒达到养胎安胎之作用。 当归散与白术散均可治疗胎动不安,都是祛病安胎之剂,当归散重在调补肝血,多用于血虚湿热证;而白术散重在温中健脾,多用于寒湿偏盛证妇人产后病脉证治第二十一一、新产三病原文第1条:问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。(1) 产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗
13、出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。方见呕吐中。(2) 病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。(3) 原文主要论述产后三病的病因病机与证治。第1条原文指出产后妇人容易出现三种病:一是痉病,也就是抽搐,二是郁冒,就是头昏眼花,郁闷不舒,三是大便难。这三种病的共同原因多是由于产后气血亏虚,津液不足,抵抗力减低所造成的。痉病是由于气血不足,又汗出过多,营卫俱虚,腠理不固,感受风邪,风为阳邪,易化燥伤津,使筋脉失养所致。郁冒是由于产后失血过多,汗出过多
14、,腠理不固,复加寒邪外束,表气闭郁,里气不宣,逆而上冲,就出现眩晕,郁闷不舒的证候。大便难是产后血虚津伤,不足以濡养肠道而致。总的来说,这三种病虽然病机与症状有所不同,但都是因产后血虚津伤为根本原因,只是由于感受的邪气不一样,临床表现也就不一样,因此,在治疗上,固护津液是基本原则。 原文第2条主要论述产妇郁冒大便坚的脉象、病因、证候与治疗。产后亡血伤津,身体虚弱,抵抗力差,容易感受外邪,故病郁冒。从本文中可以看出,产后郁冒可以出现头眩、目瞀,郁闷不舒 脉微弱,呕不能食,大便坚,但头汗出等症状。头眩、目瞀,郁闷不舒前面已经进行解释了。那么郁冒是外感寒邪,感受风寒之邪,脉应当浮紧,现在反而微弱,为
15、什么呢。是因为本证虽感受外邪,但是产妇,产妇体质虚,故脉象微弱。表邪不解,而里气又不宣,故不能食。但头汗出就是只脑袋出汗,身上没有汗,是因为阴液亏损,阴虚不能约束阳气,阳气相对偏亢,又因为寒邪闭阻体表,阳气逆而上冲,津液随之上逆,汗从头上而出。所以要使病缓解,就必须周身出汗,表里通和,故曰“冒家欲解,必大汗出”。所以产妇汗出有时可以看作是机体的自我调节,所以原文中说“故当汗出,阴阳乃复”。那大汗出是不是用麻黄等发汗药发汗呢。显然不能,此证有津伤血虚,亡血家不可发汗。所以仲景用小柴胡汤扶正祛邪,和解表里,转利枢机,从而达到阴阳平衡,同时津液也得以续通,大便通畅。如伤寒论所说:“上焦得通,津液得下
16、,胃气因和”,大便得通。 第3条是承接第2条而言的。服小柴胡汤后,表和汗出,郁冒已解,饮食正常,但七八日后,又出现发热。如果是阳明胃实,就用大承气汤治疗。如果没有胃家实的证候,就根据具体情况随证治之。二、产后腹痛1.血虚里寒 原文第4条:产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳不足。原文论述了产后血虚里寒腹痛的证候与治疗。产后血虚里寒,经脉失于温煦濡养而导致腹痛。当有腹中绵绵作痛,喜温喜按,畏寒怕冷等特点。用当归生姜羊肉汤治疗。方中羊肉为血肉有情之品,可大补气血,散寒止痛,如黄帝内经所说:“形不足,补之以气,精不足,补之以味。”当归养血补虚,生姜温中散寒,全方共奏补虚养血,散寒止痛之
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