从指南到实践社区高危患者血脂规范管理.ppt
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1、从指南到实践, 社区高危患者血脂规范管理,首都医科大学附属北京友谊医院 心血管中心 梁金锐,他汀指南发展之路,NCEP ATP (2001),NCEP ATP 更新 (2004),中国血脂指南 (2007),加拿大血脂 指南 (2009),ESC/EAS血脂 指南 (2011),2001: MIRACL 2002: HPS PROSPER ALLHAT-LLT GREACE,2003: ASCOT-LLA 2004: PROVR IT ALLIANCE CARDS A-to-Z ARMYDA-1,2005: TNT IDEAL CTT汇总 2006: SPARCL,2008: JUPITER,
2、2009: ARMYDA- RECAPTURE NAPLES 2010: CTT汇总,针对特定的高危患者,他汀应用范围更广 ACS,老年人,糖尿病,高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比,证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS,LIPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,
3、已接受现代治疗的稳定型冠心病患者,积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀18年循证探索 奠定了抗动脉粥样硬化的基石地位,2008,JUPITER,他汀心血管疾病一级预防、非心脏手术围手术期,2009,ARMYDA系列研究 NAPLES 系列研究,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,阿托伐他汀循证证据丰富 对推动指南更新意义重大,临床终点研究推动指南制定及更新,ASCOT CARDS TNT IDEAL PROVE IT SPARCL ARMYDA系列研究 NAPLES 系列研究,NCEP ATPIII(2004更新) ACC/AHA冠心
4、病二级预防指南(2006) ADA糖尿病指南 (2007) ASA卒中二级预防指南(2008) ESO卒中指南(2008) ESC/EAS 血脂指南(2011) ACCF/AHA/SCAI PCI指南(2011),阿托伐他汀八项研究影响了指南的更新,ASCOT、CARDS为特定危险人群的 他汀治疗提供了证据,ASCOT高血压 CARDS 糖尿病,ASCOT:阿托伐他汀显著降低胆固醇水平无显著升高的高血压患者的心血管事件,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,年,安慰剂,阿托伐他汀10mg,36% P=0.0005,LDL-C:130 (3.4) 8
5、8(2.3)mg/dl(mmol/L),主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病,基于ASCOT研究,NCEP ATPIII(2004)推荐中等高危患者LDL-C目标更低,NCEP ATPIII(2001),中危患者(2个心血管危险因素)LDL-C目标降至130mg/dl,NCEP ATPIII(2004),中等高危患者(2个心血管危险因素,10年风险10%-20%)LDL-C目标降至130mg/dl,100 mg/dl是可选择的目标,1. NCEP ATPIII, NIH Publication No. 01-3670 May 2001 2.Grundy SM et al. Circulatio
6、n. 2004;110:227239.,ASCOT,2型糖尿病无MI和CHD 40 -75岁 至少1个其它冠心病危险因素,LDL-C 4.14 mmol/L(160 mg/dL), TG 6.78mmol/L(600 mg/dL),阿托伐他汀10 mg/ 天,安慰剂,304个主要终点事件,随机,主要终点:首次发生主要终点事件的时间,包括急性冠心病死亡、非致死性心梗(包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛)、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-21
7、1.,CARDS:唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究,入选患者 (n=2,838),随访时间(年),安慰剂 (n=1410),阿托伐他汀10mg/日 (n=1428),累积危险 (%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,37,P=0.001,CARDS: LDL-C: 118(3.1)71(1.8)mg/dL(mmol/L) 糖尿病患者心血管事件风险显著降低,CARDS:推动了ADA指南的更新,Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63,ADA糖尿病血脂异常
8、管理指南-2003,无CVD的糖尿病患者, 当LDL-C 130mg/dl (3.35mmol/L)时应启动药物治疗,ADA糖尿病血脂异常管理指南-2007,无CVD的糖尿病患者: 年龄40岁者,无论基线LDL-C水平,使用他汀治疗使LDL-C降低30-40% 年龄100mg/dl或合并多个RF,在生活方式干预基础上应给予他汀治疗,Diabetes Care. 2003;26(Suppl 1):S83-86,RF:心血管危险因素,包括高血压,吸烟,蛋白尿,CVD家族史,CARDS,PROVE IT、TNT、IDEAL: 为高危患者强化他汀治疗提供了证据,PROVE ITACS TNT IDEA
9、L,冠心病,随访时间 (月),30,25,20,15,10,5,0,发生事件的患者比例 %,N Engl J Med. 2004;350:1495-504,普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL,阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL,16%,P=0.005,主要终点事件:全因死亡,心梗,需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建(随机分组后至少30天)和脑卒中,PROVE IT:阿托伐他汀80mg/日使ACS患者LDL-C降至62mg/dl显著获益,主要心血管事件累积发生率 %,主要心血管事件:CHD死亡,非致死性非手术相关性心梗,心脏骤停复苏, 致死或非致死性脑卒中,时间(年)
10、,N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L),0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,22%,P0.001,TNT:阿托伐他汀80mg/日使冠心病患者LDL-C降至77mg/dl显著获益,0,1,2,3,4,5,0,4,8,12,16,辛伐他汀20-40mg/日LDL-C降至100mg/dl(2.6mmol/L),IDEAL:阿托伐他汀80mg/日使冠心病患LDL-C降至80mg/d
11、l显著获益,13% P=0.02,主要心血管事件:冠心病死亡,非致死性心肌梗死,或心脏骤停复苏 脑卒中,Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,累积危险(%),时间(年),Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,阿托伐他汀80mg/日LDL-C降至80mg/dl(2.1mmol/L),基于PROVE IT、TNT、IDEAL研究 指南推荐高危患者LDL-C目标应降得更低,1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227239. 2. Smith SC Jr
12、et al. Circulation, 2006; 113:23632372.,血脂指南推荐的 LDL-C 治疗目标,16,12,8,4,0,致死性或非致死性卒中(%),随机分组后时间(年),0,1,2,3,4,5,6,安慰剂LDL-C降至129(3.35)mg/dl(mmo/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至73(1.9)mg/dl(mmol/L),16 RR,Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.,P=0.03,SPARCL: 为缺血性卒中患者的他汀治疗提供了证据,主要终点: 首次发生致死或非致死脑卒中的时间,SPARCL使
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