死亡赔偿协议书(交通事故).docx
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1、第 1 页 共 5 页 死亡赔偿协议书(交通事 故) 范本 第 2 页 共 5 页 甲 方:_ (受害人父亲)身份证号 码:_ (受害人母亲)身份证号码:_ (受害人儿子)身份证号码:_ 法定代理人: 身份证号码:_ (受害人妻子)身份证号码:_ 乙 方:_ (驾驶人父亲)身份证号码:_ (驾驶人妻子)身份证号码:_ _年_ 月_ 日_ 时_分许,_驾驶 车牌号为_的车行驶至_时发生交通事故,致_死亡。 一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包 第 3 页 共 5 页 括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、 处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计_万元(小 写:元
2、)整。 二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一 切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责 任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由 甲方负责。 三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双 方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼 的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)通 过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿 数额与本协议不一致,双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履 行。相关办案费用由乙方承担。 四、乙方于 2014 年 1 月 17 日已向甲方_支付。 赔偿金_元,乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支
3、 付赔偿金 元,剩余款项_元于 _日内全部付清。未付 款项采取转帐方式转入银行_帐号。赔偿金支付后由甲方自 行进行内部分配,如产生分配纠纷与乙方一概无关。 第 4 页 共 5 页 五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法 部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙 方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或 证明。 六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司 赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔 付,由乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方所有。 七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权 利,若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料 真实有效,若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错 误,乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协 议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,从 新协商或由有权机关处理。 八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对 方支付违约金_元。 九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。 第 5 页 共 5 页 十、本协议一式四份,自两方签字后生效,甲、乙双方各 执一份,交警部门留存一份,保险公司一份,具有同等法律效 力。 甲方:(签章)_ 乙方:(签章)_ 见证人:(签章)_ _年_月_日
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