临床实践与医学论文写作.ppt
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1、临床实践与医学论文写作,武汉协和医院心内科,Company Logo,研究生阶段学习三大技能,Company Logo,Contents,进科轮转前的准备,1,临床轮转中的注意事项,2,3,医学论文的写作技巧,Company Logo,进科轮转前的准备(一),基本理论/基本知识/基本技能“三基” 基础医学课程与临床结合 (生理学、药理学、病理学、解剖学等多学科应用于临床) 问诊与病人沟通的能力与技巧(反复心悸的“年青人”的吸毒史例子,“恶性心包积液”的放射史等病史采集) 物诊视、触、叩、听 基本临床技能训练(心包穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等操作) 实验室检查和特殊检查结果判读 (心电图、心脏超声
2、、X线胸片等 ),Company Logo,进科轮转前的准备(二),病例书写规范,临床用药规范,熟悉医院科室规章制度,1,2,3,熟悉相关卫生法规,4,Company Logo,临床轮转的注意事项,临床基础 缺一不可 勤学好问 加强交流 抓住机遇 敢于尝试 医患交往 医疗安全 善于总结 勤于笔耕 撰写论文 厚积薄发,Company Logo,(一)临床基础 缺一不可,以冠心病的诊治为例(多学科知识的应用) 诊断学知识:实验室检查(心肌酶谱、MDM),特殊检查(ECG/UCG)等 生理学知识:心肌氧耗,冠脉循环,心电生理等 药理学知识:钙拮抗剂,硝酸酯类,受体阻滞剂、抗血小板、抗凝药物等作用特点
3、及不良反应 解剖学知识:冠脉造影及PCI治疗 LCX /LAD/RCA/中间支/对角支,Company Logo,(二)勤学好问 加强交流,交流是进步的阶梯! 善于发现问题,解决问题! 别人给予的总是有限的! 自己是最好的老师! 教授,主治医师 进修医生 研究生 护士 实习同学 (低钾血症补钾,抗生素应用的例子),Company Logo,(三)抓住机遇 敢于尝试,机会总是垂青有准备的人! 胆愈大而心愈细,智愈圆而行愈方 ! 做好相应的理论知识准备,积极争取机会 进行有创临床技能操作如胸腔穿刺、心包穿刺、电复律等要有上级医师在场 敢于尝试(有时候压力也是动力!) 独立值班、会诊、门诊(留有余地
4、),Company Logo,(四)医患交往 医疗安全,病历要及时、规范书写,尤其是抢救时要有专人记录 进行必要的签字,不要怕麻烦(主动脉夹层、心包填塞的例子) 及时请示上级或二线医生,不要自作主张(异丙肾错误肌注的例子) 不要盲从经验(高/低钾血症的例子) 与患者保持距离,坚持原则(白血病,安置起搏器PT+APTT患者的例子) 保护同行(不要在患者面前评论同行),医疗纠纷/事故 “举证倒置”,“有时是治愈;常常是帮助;总是去安慰。”特鲁多医生,Company Logo,(五)善于总结 勤于笔耕,临床思维的训练医学的哲学思考 开始是怎么想的入院诊断 后来是怎么想的出院诊断 中间发生了哪些变化
5、变化的根据是什么 从中找出规律性的东西来 诊病如破案 经验的积累与沉淀 注意追踪患者疾病发生先后与转归的全过程,Company Logo,善于总结 勤于笔耕,临床资料的积累 记录病案摘要:罕见病例、典型病例(如脑瘤类嗜铬细胞瘤发作,膀胱壁嗜铬细胞瘤引发的排尿性晕厥等) 多参加专业讲座、学术会议、新进展介绍、读书报告会、专业学会活动 建立有价值的危重病例的索引,勤写“住院医生日记” 记录专家大查房,全科大讨论,全院会诊,死亡疑难病例讨论等有价值资料 收集拍照典型病例的影像资料(心尖球囊样变综合征左室造影的例子),Company Logo,实例一,一例老年心血管患者突发意识障碍引发的思考 经过:女
6、,67岁,因“发现血压升高16年,胸闷、气促半月余,加重5天”收住我科。入院查体:T 36.5,P 80 bpm,BP 145/80mmHg,神志清,颈静脉无怒张,HR 80bpm,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺底可闻及细湿罗音,双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断为:高血压病3级 极高危组;冠心病 缺血性心肌病?心功能级;2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 氮质血症期;肺部感染。患者一直自服格列本脲5mg tid,二甲双胍 2.5mg bid降糖,血糖控制可。入院后给予抗感染,利尿,强心,降糖,改善心肌缺血等治疗后,患者病情逐渐好转。入院第4天下午3点左右,患者却突发心慌、胸闷、大
7、汗,肢体震颤、冰凉,后逐渐出现躁狂、神志不清、胡言乱语。,Company Logo,实例一,当时我正好值白班,看过病人,我首先考虑到本专科疾病的几种可能:高血压急症 脑血管意外?当时测血压为160/100mmHg,病理征(),不是很支持。利尿剂引起的血电介质紊乱?冠心病 急性冠脉综合征?于是,我下医嘱给予患者吸氧、心电监护,给予硝酸甘油静滴,急查TnI、肾功能血电介质,并请神经内科会诊。神经内科会诊后并未发现明显阳性体征,进一步排除了脑血管意外的可能,建议继续观察病情变化。正当为诊治一筹莫展的时候,我看到了长期医嘱单上的降糖药。突然一个想法一闪而过:会不会是降糖药引起的低血糖反应呢?我赶紧让护
8、士急查了个血糖,果然,结果为2.5mmol/L。于是,我迅速给予患者高糖静脉推注加口服,并监测血糖,约15分钟后患者神志逐渐清醒,情绪平静下来,症状也缓解了。其他结果回报:肾功能BUN 12mmol/L,SCr 115mmol/L,Na+、K+等离子浓度也在正常范围,TnI()。追问患者家属,患者因不满意血糖控制情况,当天午后加服了一次格列本脲。到此,终于确定了本次发病的“元凶”降糖药引起的低血糖反应。,Company Logo,实例一,心得体会:通过对这个病例的诊治过程的反思,我得到以下一些启发:老年心血管患者往往合并有糖尿病、慢性肾功能不全、慢性肺部疾病等多系统疾病,临床医生必须重视其合并
9、疾病的治疗、考虑要周全;当老年心血管患者突发意识障碍或神志不清时,我们除了考虑如高血压急症、脑出血,血电介质紊乱等本专科常见原因以外,还应该考虑是否存在低血糖反应、尿毒症脑病、肝性脑病等其他系统疾病引起的可能;老年人患者在使用降糖药物时,尤其是磺脲类口服药时,一定要重视密切监测血糖水平并加强患者的健康教育,避免低血糖等不良反应的发生。,Company Logo,实例二,一例以晕厥后腹痛为首发症状伴TnI升高的肺栓塞诊治体会 经过:患者女,63岁,因“晕厥后腹痛16小时”于今天下午3点转至我院急诊室。患者于发病前一天晚11点无明显诱因突发晕厥,约2分钟清醒后感上腹痛,呈持续性,呕吐胃内容物2次,
10、伴轻度呼吸困难。在当地医院行腹部CT检查:提示胆囊炎可能,腹腔少量积液。一月前曾在外院行左下肢静脉曲张外科治疗。急诊化验室资料:血常规:WBC 11.68G/L,N 86.21%。血、尿淀粉酶,肾功能电解质基本正常。急诊室初步诊断:腹痛待查:胆囊炎?给与加替沙星积极抗感染治疗,疗效不佳。于晚7点急查心肌酶谱:CK-MB:12.3ng/ml;cTnI 1.93 ng/ml;AST 69U/L;LDH 320U/L,考虑可能存在心肌梗死而转入我科。查体:T 36.5,P 80bpm,BP 118/82mmHg,R 22bpm,神清,HR 80bpm,律齐,无杂音。腹平,上腹部腹肌稍紧张,剑突下压痛
11、(+),无反跳痛,移动性浊音(-),双肺呼吸音清晰、对称,未闻及干湿啰音。,Company Logo,实例二,查ECG提示:窦性心律;电轴左偏;TV1-V4 ,、aVF倒置;TV3R-V5R双肢对称性倒置。初步诊断考虑急性非ST段抬高型心肌梗死可能性大,肺栓塞不能排除。结果次日查D-Dimer阳性。心脏彩超提示:主、肺动脉增宽,右心增大;三尖瓣中重度关闭不全。各心室壁未见局限性运动异常。多次复查心电图各导联并无心肌梗死的动态变化。这时诊断就更倾向于肺栓塞了。入院后第4天行肺灌注+双下肢深静脉ECT提示: “左下肢深静脉血栓形成”可能;双肺多个肺段血流灌注明显减低。冠脉造影除外冠脉病变。最后明确
12、诊断:1.左下肢深静脉血栓形成;2.急性肺栓塞。给与加替沙星抗感染,低分子肝素钠4000IU皮下注射一天两次;华法令 3mg/d 抗凝治疗五天后上述症状即完全消失。,Company Logo,实例二,心得体会:通过这例病人的诊治,我得到了以下一些启发:我们必须培养独立思考、综合分析的良好临床思维;尽量避免首诊医师的诊断对我们思维的干扰,更不能理所当然地存在先入为主的思想。本例患者由于同时具有心、肺、腹部三个系统的表现而先后被误诊为“急性胆囊炎”、“急性心肌梗死”,但最终明确为“急性肺栓塞”。故当以上三者均有“元凶嫌疑”时,我们必须综合分析并注意动态观察心电图和心肌酶学等病情演变,及时行相关检查
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