上消化道出血02.ppt
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1、上消化道出血,干部病房杨晓丽,定义:,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。,上消化道大量出血:,一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪,常伴血容量减少,导致周围循环衰竭,危及生命,是常见的临床急症。,病因,上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病,上胃肠道疾病:,食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡;各种物理性和化学性的食管损伤。 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损
2、害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。,门静脉高压,门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化 各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死,肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,全身性疾病,血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症
3、急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化;过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度,还取决于患者出血前的全身状态。主要表现: 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血,呕血与黑粪,呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血,幽门以下出血常为黑粪。 出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。,失血性周围循环衰竭,上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭,其
4、程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者,可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动,如果不及时治疗,进而出现皮肤湿冷、花斑,患者精神萎靡或烦躁,重者反应迟钝、意识模糊。,发热,大量出血后,多数患者在24小时内出现发热, 一般不超过38.5C,持续35天。原因可能为: 循环血容量减少,急性周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。,氮质血症,肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收,引起血中尿素氮浓度增高,称为肠性氮质血症。 周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭 休
5、克时间过长导致肾功能衰竭。,贫血,患者可出现面色苍白,伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血象检查无变化;34小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高,出血停止后逐渐降至正常,如出血不止可持续升高。,实验室及其他检查,实验室检查 内镜检查 X线钡剂检查 其他方法,实验室检查,测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等,有助于估计失血量及有无活动性出血;判断治疗效果及协助病因诊断。,内镜检查,出血后24-48小时内紧急内镜检查,可以直接观察出血部位获得病因诊断,同时对出血
6、灶进行止血治疗。,食道静脉曲张 胃底静脉曲张,十二指肠球溃疡 胃溃疡,Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌,X线钡剂检查,对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。,其他,同位素扫描检查 选择性腹腔动脉 肠系膜上动脉造影 吞线试验,诊断要点,根据病史、症状和体征,结合实验室检查及器械检查,多能明确诊断,但需注意: 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便,如不能排除上血,应作直肠指检,及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。,治疗要点,采取积极措施,补充血容量,纠正水电解质失衡,预防和治疗失血性休克;给予止血
7、治疗,同时进行积极的病因诊断和治疗。 补充血容量 止血 1. 药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血 手术治疗,护理评估,病史评估 身体评估 实验室检查 心理社会资料,病史评估,病史 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状,以便估计出血量和速度。 出血病因的评估 出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量5ml/d;黑粪-出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血;不超过400ml时,一般不引起全身症状,如超过1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现。,身体评估,生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电
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