中性粒细胞缺乏伴发热的处理.ppt
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1、中性粒细胞缺乏伴发热的处理,四川省医学科学院.四川省人民医院 血液科 甘茂周,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 肿瘤病人感染风险分级 中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,发热: 单次口温38.3或38超过1小时 中性粒细胞缺乏: 500/mcL 或 1,000/mcL并预计在48小时下降至500/mcL,中性粒细胞缺乏伴发热的定义,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2005) NCCN癌症相关感染防治指南,中性粒细胞减少是血液科感染的主要危险因素,苏华芳, 等实用医学杂志. 2007;109-111 . 文细毛, 等.中华医院感染学杂志. 2005; 15(1): 9
2、6-99.,50%77% 的白血病患者出现白细胞和中性粒细胞不同程度的减少 中性粒细胞数减少是恶性血液病患者血流感染的主要危险因素,恶性血液病患者医院血流感染危险因素分析,回顾调查582例住院恶性血液病患者,对其中30例医院血流感染患者进行单因素分析。结果显示:住院时间30天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者血流感染有关,粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者,李佩文, 等. 2005;5(11):40-42. Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S
3、132.,对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示:中性粒细胞数 0.5 109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数1.0 109/L 组,感染率=感染例次数/病人例次数,16.03 (21/131),29.60 (37/125),91.82 (146/159),0,20,40,60,80,100,1.0,0.5,0,中性粒细胞数(109/L),感染率(%),组间比较, P0.05,中性粒细胞缺乏伴感染的特点,病程进展迅速 可突然发生脓毒血症 (Sepsis) 早期感染很难通过临床表现与一般病人区别 因其粒细胞计数减少,严重感染的发病率高 可在获得明显微生物学感染证据前死亡,20
4、02 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer,粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者,Lin MY,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(9):3188-94.,回顾调查20012006年美国1523例菌血症患者,对其进行二变量协方差分析。结果显示:与中性粒细胞数 0.5 109/L的患者相比,中性粒细胞数 0.5 109/L 患者的死亡率显著增加,1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析,Adapted with pe
5、rmission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,ICU感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中,接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,初始适当抗生素治疗降低死亡率,P 0.001,P 0.001,医院死亡率 (%),不适当治疗,适当治疗,52,24,42,18,0,10,20,30,40,50,60,全因死亡率,感染相关死亡率,24,18,不充分的初始经验性抗菌治疗,不充分初始治疗增加死亡率 研究显示,不充分治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4 不充分初始治疗 分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5,Ibrahim EH et
6、al, Chest 2000; 118:146-155. Valles J et al, Chest 2003; 123:1615-1624. Khatib R et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25:181-185. Teixeira PJZ et al, J Hosp Infect 2007; 65:361-367. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America, Am J Respir Crit Care Med 2005;
7、171:388-416.,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 肿瘤病人感染风险度分级 中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,肿瘤患者感染风险,低危 大多数实体瘤的标准化疗方案 预计中性粒细胞减少小于7天 中危 自体HSCT 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 CLL 嘌呤类似物治疗(如,氟达拉宾,2-CdA) 预计中性粒细胞减少7-10天,高危 异基因HSCT 急性白血病 诱导 巩固 阿仑单抗(CAMPATH)治疗 大剂量皮质激素治疗GVHD 预计中性粒细胞减少大于10天,肿瘤患者感染风险,肿瘤患者感染的易患因素,中性粒细胞减少 肿瘤相关性免疫缺陷 粘膜屏障破坏 脾切除和功能性无脾 糖皮质激素和其它淋巴毒性药
8、物的使用 造血干细胞移植,中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 肿瘤病人感染风险分级 中性粒细胞缺乏伴发热的处理,主要内容,中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价,特殊的病史和体检: 血管穿刺及置管 皮肤 肺和鼻窦 消化道(口腔,咽,食管,小肠,直肠) 会阴/肛周 补充病史信息: 主要合并疾病 最后一次化疗的时间 以前有记录的感染史 最近抗生素治疗/预防 医学史 HIV状态,中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价,接触史: 家中成员有无相似症状 宠物接触史 旅游史 结核暴露史 最近血液制品使用史 实验室/放射学评价: 血常规包括分类,PLT,BUN,肌酐,电解质,LFT 尿液分析 血氧饱和度 有呼吸道症状和体征的
9、病人查胸部X线,血培养2次(每次2瓶,每瓶至少10ml) 尿培养(有症状时) 特殊部位培养: 腹泻(难辨梭状芽胞菌,肠道病原菌检测) 皮肤(穿刺/活检皮肤病变或伤口) 血管穿刺处皮肤(有炎症时,常规/真菌/分枝杆菌) 病毒培养: 粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变 鼻咽部呼吸道病毒(有症状,特别是季节性爆发期间),中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查,经验性治疗选择应基于: 感染风险评估 潜在的感染病原菌 感染部位 当地抗生素敏感性方式 有无器官功能不全/药物过敏 既往的抗生素治疗史,中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗,高危(以下任一因子): 住院期间发热 明显的医学合并症或临床不稳定 预计严重粒细胞减少延长
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