休克讲义.ppt
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1、休克 shock,哈密地区医院 周深,一 、 概 述,1、定义: 休克是指因各种原因(如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭、机械 等)引起的急性有效的血液循环障碍,微循环动脉血灌流量急剧减少,从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 2、休克经典症状描述: 面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压缩小、尿量减少、神志淡漠 休克综合征,二 、休克的分类 (一) 、根据休克的原因分为 : 失血性休克 创伤性休克 烧伤性休克 感染性休克 心原性休克 神经源性休克,二 、休克的分类 (二)、 根据休克的始动环节分类 : 低血容量性休克 低血容量 心原性休克 心输出量降低
2、血管源性休克 血管床扩张,二、 休克的分类 (三)、根据休克的血液动力学分类: 1、 低血容量休克:因为急性失血或失液 超过循环血容量的20-25%。 失血性休克 、失液性休克 、 烧伤性休克、创伤性休克。 2、 心源性休克:原发性心衰所致的心排出量不足。 心肌梗死、心律失常、心包填塞、急性心力衰竭。 3、分布性休克:血管张力降低导致动脉血管扩张,静脉淤血以及血液再分布 。 感染性休克、过性休克、神经源性休克 4、阻塞性休克:机械性阻塞静脉血回流、或(和)动脉血流出心脏。 张力性气胸、急性肺 栓塞、心包填塞、腹腔间隙综合征、正压通气等。,三、病理生理,微循环学说 休克是以急性微循环障碍为主的综
3、合征,有效循环血量减 少导致交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,儿茶酚胺大量释 放,引起血管收缩,重要生命器官血液灌流不足和细胞功能 紊乱。,三、病理生理,休克分期: 休克I期 (微循环缺血缺氧期) 休克II期 (微循环淤血缺氧期) 休克III期(微循环衰竭期),三、病理生理,休克期(微循环缺血缺氧期) (一)、 微循环改变的机制 1.交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋。 2.缩血管物质的作用。,三、病理生理,(二)、微循环改变的代偿意义 1.血液重新分布 不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一: 皮肤、腹腔内脏、骨骼肌和肾脏血管收缩明显,脑动脉 和冠状动脉血管无明显改变保证主要生命器官心、脑 的血液供应。 2.
4、“自身输血” 肌性微静脉和小静脉收缩,肝脾储血库 收缩回心血量,称为自身输血,有利于维持动脉血 压。(第一道防线) 3.“自身输液” 微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌 对儿茶酚胺更敏感毛细血管前阻力大于后阻力毛细 血管中流体静压组织液回流血管回心血量,称 为自身输液。(第二道防线) 4.交感-肾上腺髓质系统的兴奋 心肌收缩力,外周血 管阻力减轻血压下降程度。,三、病理生理,休克期(微循环淤血性缺氧期) (一)微循环改变的机制 1.酸中毒 缺血、缺氧致酸中毒, 后者导致血管平滑肌 对儿茶酚胺反应性降低。 2.局部舒血管代谢产物增多 长期缺血、缺氧、酸中毒导致局部扩血管物 质组胺、腺苷、激肽等产
5、生增加。 3.血液流变学改变 血液流速明显降低。 4.内毒素等的作用 LPS及其它毒素等可通过激活巨噬细胞,促 进一氧化氮(NO)生成增多等途径引起血管平滑 肌舒张,导致持续性低血压。,三、病理生理,(二)微循环改变的后果 1.“自身输血”、“自身输液”停止 (1)微循环血管床大量开放血液淤滞在外周回心血量心输出量和血压“自身输血”停止。 (2)毛细血管后阻力大于前阻力血管内流体静压 “自身输液”停止。 2.恶性循环的形成 (1)组胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子毛细血管通透性血浆外渗血液浓缩 有效循环血量进一步加重恶性循环。 (2)血压下降 心脑血管失去自身调节冠状动脉和脑 血管灌流不足心
6、脑功能障碍,甚至衰竭。,三、病理生理,休克期(微循环衰竭期)休克难治期 (一)休克难治期的机制 1、与DIC发生有关 2、与全身炎症反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征(CARS)有关,导致多器官功能衰竭。 (二)休克难治期的后果 SIRS MODS MOF,SIRS(全身炎症反应综合征): 满足下述其中两个标准即为SIRS。 1、T38, 2、HR90次/分, 3、R20次/分, 4、WBC12109/L或 4109/L或不成熟细胞占10。,SIRS ?,总结 休克发病机制示意图,感染,过敏,失血失液,心肌梗死等,创伤,血管容量,血量,静脉回心血量,心输出量血压,交感-肾上腺髓质系统
7、兴奋儿茶酚胺大量释放,DIC,组织、细胞功能形态受损,心,脑,肺,肾,微循环淤血,毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁,微血管痉挛,微循环灌流量,组织缺氧代谢性酸中毒,凝血活性加强,静脉回流减少,血管容量大量血浆渗出,血压,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,难治期,四、休克的临床表现,休克早期,表现:在原发病症状和体征为主情况下,出现轻度兴 奋征象:意识尚清,但焦虑烦躁,精神紧张,皮肤苍 白,口唇甲床轻度发绀,伴恶心呕吐,心率加快,呼 吸频率增加,脉细速,血压尚正常,甚至稍高或稍 低,脉压缩小,尿量减少。(一旦血压降低往往已非 早期),休克中期,表现:患者烦躁, 意识不清,呼吸表浅,四肢温度 降低,
8、心音低钝,脉细数而弱,血压低于80mmhg,或 侧不出,脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花,尿少或 无尿;如原有高热病人体温骤降,大汗,血压骤降, 意识由清晰转为模糊,亦提示休克进入中期,休克晚期,表现:DIC和多器官功能障碍 1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现:脑消化道肝,五、休克的诊断,诊断条件: 、发生休克的病因; 、意识异常; 、脉搏快超过次分钟; 、四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性皮肤发花粘膜苍白紫绀,尿量小于ml/h 或无尿; 、收缩压小于mmHg; 6、脉压小于mmHg; 、原有高血压者收缩压较远有水平下降以上。 凡符合、以及4中的两
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