破裂型腹主动脉瘤治疗策略.ppt
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1、破裂型腹主动脉瘤治疗策略,哈尔滨医科大学 附属第二医院 血管外科 姜维良,Vascular Surgery 2nd Teaching Hosp. Harbin Medical University, Harbin, Heilongjiang, China,Abdominal aortic aneurysm: A comprehensive REVIEW Sourabh Aggarwal Alka Sharma MD . (India) Exp Clin Cardiol Vol 16 No 1 2011.,AAA发生的危险因素包括: 年龄超过60岁吸烟,高血压和白色人种。 破裂危险因素为:动脉瘤
2、尺寸,增长速度,持续吸烟和持续性高血压。,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,动脉瘤的年破裂率与直径的关系: Less than 4.0 cm 0% 4.0 cm to 4.9 cm 0.5% to 5% 5.0 cm to 5.9 cm 3% to 15% 6.0 cm to 6.9 cm 10% to 20% 7.0 cm to 7.9 cm 20% to 40% 8.0 cm or greater 30% to 50% Brewster DC, et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm
3、s. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106-17,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,AAA破裂严重威胁患者的生命 rAAA治疗每个环节都很重要,关系到抢救成功率。,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,通过单因素和多因素回顾性分析137例rAAA的死亡危险因素: 30天死亡率为37%。 Open surgery in endovascular an
4、eurysm repair era: simplied classication in two risk groups owing to factors affecting mortality in 137 ruptured abdominal aortic aneurysms (RAAAs) Stefano Bonardelli et al. ( Unit and Chair of Vascular Surgery, Universita degli Studi, A.O. Spedali Civili Brescia, Brescia, Italy )Updates Surg (2011)
5、 63:3944,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,破裂性腹主动脉瘤分类 限制性 非限制性,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,治疗阶段 1.术前准备和急救 2.治疗方案制定和手术实施 3.术后治疗,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,1.术前急救和手术准备 rAAA诊断: 典型+腹部搏动性包块 +腰背腹部疼痛 +低血容量性休克,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,急救措施 抗休克 深静脉输液通道 补充有效循环血量 保护重要脏器功能,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,循环状态控制 1.控制最低有效灌注压在60-70(平均动脉压) 2.中心静脉压控制在5-8cmH2O 3.颈、桡动脉 可触及搏动,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,心脏、脑、肾脏功能
6、的保护依赖于良好的灌注压。 血压的维持重视有效循环血量的补充而非血管活性药物。,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,影像学检查 1.如果有可能,CTA检查是很有价值的。 2.如活动性出血存在,可进行DSA检查,同时可以球囊阻断主动脉控制出血。 3.彩超多用于急诊入院时的诊断性检查。 4.其他的影像学检查必要性不大。,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,手术时机的掌握 限制性破裂病例完成影像学检查后尽快确定 治疗方案后手术。 活动性出血病例-快速补充有效循环血量,循 环稍稳定后立即实施手术。,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,治疗方式选择 1.外科修复 2.EVAR a.患者状态和医生的能力 b.动脉瘤解剖结构 c.患者意
7、愿 d.器材状态,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,外科开放手术中的处理 1.尽快控制出血 2.快速暴露瘤颈,完成瘤颈阻断。 3.术中注意心、肺、脑、肾脏功能保护 4.腹膜后减压,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,临时主动脉阻断方式: 1.隔肌角-腹腔动脉 2.肾动脉下 3.肾动脉上 4.球囊阻断 尽快暴露瘤颈,转换成肾下瘤颈阻断。,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,完成瘤颈阻断后 -判定循环状态 快速补充有效循环血量 必要时IVC或动脉输血,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,动脉置换与常规方法相同,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,EVAR修复原则 1.具有AAA EVAR 能力和手术条件 2.合适的器材 3.解剖结构适宜 4.患
8、者的状态和意愿,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,EVAR方式 1.双臂型 2.AUI,腹主动脉瘤,术中测量,腹主动脉瘤,EVARAUI,AAA EVAR-AUI,腹主动脉瘤,假性动脉瘤,25,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,EVAR 优点: 创伤小 球囊阻断控制出血速度快 缺点: 器材限制 技术限制 腹膜后高压综合征,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,手术后治疗要点 1.维持循环稳定 2.尽快恢复肾脏功能 3.呼吸功能支持 4.营养支持 5.适当抗感染治疗 6.注意凝血功能调整 7.促进消化道功能恢复,影响rAAA预后的因素,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,单因素分析确定入院时血色素Hb B 8 g/dl 以及休克为死
9、亡危险因素,而多因素分析显示,只有休克具有显著性意义。 恢复血容量比提高血色素指标相比,更能够增加成功的可能性。 Open surgery in endovascular aneurysm repair era: simplied classication in two risk groups owing to factors affecting mortality in 137 ruptured abdominal aortic aneurysms (RAAAs) Stefano Bonardelli et al. ( Unit and Chair of Vascular Surgery,
10、Universita degli Studi, A.O. Spedali Civili Brescia, Brescia, Italy )Updates Surg (2011) 63:3944,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,回顾性分析109 patients with RAAA during a 5 year period (2001-2005)的 30-day 死亡率, CPR比率以及Hardman 危险因素。 Outcome of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm after cardiopulmonary resuscitati
11、on. Greeven AP, , Hamming JF. Department of Surgery, Leiden University Medical Center, 2300 RC Leiden, The Netherlands. Acta Chir Belg. 2011 Mar-Apr;111(2):78-82.,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,30-day 总死亡率40%. 接受CPR(心脏复苏)的病人死亡率明显升高 (89% vs. 30%, p 0.0001). 外科手术前接受CPR的病人死亡率100% (n = 12). CONCLUSION: CPR 对rAAA病人有不利影响。此
12、类病人于术前接受CPR存活机会渺茫。 Outcome of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm after cardiopulmonary resuscitation. Greeven AP, , Hamming JF. Department of Surgery, Leiden University Medical Center, 2300 RC Leiden, The Netherlands. Acta Chir Belg. 2011 Mar-Apr;111(2):78-82.,破裂型腹主动脉瘤治疗策略,56例RAAA, bet
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