选修课社会医疗保险绪论.ppt
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1、医疗保险学绪论 卫生经济教研室 张歆 思 考 l什么是保险? l为什么要保险? l医疗保险与我们的关系? l医疗保险与医疗卫生之间的关系? 2 内 容学科 l医疗保险系统 l医疗保险模式 l医疗保险筹资 l医疗保险基金测算 l医疗保险支付 l医疗保险运行 l医疗保险监管 l医疗保险评价 3 内容-课程开设 l绪论 2学时 l模式1(德国、英国) 2学时 l模式2(美国、新加坡) 2学时 l模式3(中国) 2学时 l筹资 2学时 l支付方式需方 2学时 l支付方式供方(项目、总额、人头、床日) 2学时 l支付方式供方(人次、病种、DRGS) 2学时 l监管 2学时 l随堂考察 2学时 什么是保险
2、什么是保险 为什么要保险为什么要保险 古老的箴言:古老的箴言: 天有不测风云天有不测风云 人有旦夕祸福人有旦夕祸福 6 风险 风险:风险是指某种事件发生的不确定性。 特征: l 风险是客观存在的 风险是普遍存在的 l 风险的发生具有不确定性(空间、时间、结果) l 风险是可测的 风险的发展性 思考:疾病风险的特点? 保险是什么 l保险是责任,罗斯福说“拥有适当的保险,是一种 道德责任,是大部分国民应负的义务。” l保险是准备,胡适说:“保险的意义,只是今日作 明日的准备,生时作死时的准备,父母作儿女的 准备,儿女幼时作儿女长大的准备,如此而已。 今天预备明天,这是真稳健,生时预备死时,这是真
3、旷达;父母预备儿女,这是真慈爱;能做到这三步 的人,才能算作是现代人。” l保险是安全感,邱吉尔说“保险能够保证在未来不 可知的日子,有一笔可知的金钱。”“如果我办得 到,我一定要把保险两个字写在家家户户的门上 , 以及每一位业务人员手册上。 因为我深信,透 过保险 每个家庭只要付出微不足道的代价,就可 以免除遭受万劫不复的灾难。” l保险是信任,周润发说“一般人是看到才相信,而 保险是相信才看到。” 10 风险与保险之间的关系风险与保险之间的关系 l风险的客观存在是保险产生和存在的自然前提。 l保险是规避风险的有效方式 l l 无风险,无保险无风险,无保险 l风险的发展是保险发展的客观依据。
4、 l- 风险都能够保险吗? 11 可保风险的条件可保风险的条件 1、大量同性的风险存在-预测损失的频数和程度 2、损失必须是意外的 3、损失必须是确定的或可以测定的 4、保险对象的大多数不能在同时遭受损失 5、保险费必须合理-被保险人在经济上能承担得起 - 12 l疾病风险的一般 特点: 疾病风险是客观存在的 疾病风险的发生具有不确定性 疾病风险是与损失相连的一种状态 疾病风险是可测的 疾病风险是可以发展的(疾病谱) l疾病风险与其他风险的区别 疾病风险危害的对象是人 补偿模式不确定 群体性和社会性 保险和医疗保险 l保险(自然属性):是指集合具有同类危险的 众多单位或个人以合理承担分担金的方
5、式,达 到对少数成员因该危险事故所致经济损失的补 偿行为。 l保险(社会属性):是多数单位或个人为了保 障其经济生活的安定,在参与平均分担少数成 员因偶发的特定危险事故所致损失的补偿过程 中,形成的互助共济价值形式的分配关系。 14 l我国的保险体系 保 险 人身保险意外伤害 社会医疗保险 健康保险 财产保险责任保险 其他保险 人身保险再保险信用保证 其他医疗保险 生育保险 商业医疗保险其他保险 医疗保险 l广义的医疗保险(即健康保险):是针对因疾病或意 外事故引起的人身伤害或死亡,或针对两者共同导 致的损失而进行的保险(医疗费用和收入损失的保险) 。 l狭义的医疗保险:只对医疗费用进行补偿的
6、保险 16 l医疗保险分类 1、按照保险覆盖范围划分 基本医疗保险 补充医疗保险 2、按照保险性质划分 社会医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险 l社会医疗保险:是国家通过立法,强制性 地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费, 建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获 得必要的医疗服务时,由社会医疗保险机 构按照规定提供医疗费用补偿的一种社会 保险制度。 *18 医疗保险机构的特征与分类 医疗保险机构的特征 社会医疗保险 商业医疗保险 v非盈利性的事业单位 v独立运作 v多学科的综合体 v企业 v独立经营 v多学科 *19 社会医疗保险机构与 商业医疗保险机构的区别 社会医疗保险 性质社会保障制度 商
7、业医疗保险 商业行为 营利为目的 自主经营 自负盈亏 收支平衡 政府兜底 主体医疗保险补充保险 亏损责任 发挥的作用 *20 社会医疗保险机构与 商业医疗保险机构的区别 社会医疗保险 法律依据国家宪法、劳动法 商业医疗保险 保险法、商业保险 法律法规 强制性、义务自愿、契约关系 政府、企业、个人三 方中的一方或几方 个人为主、雇主 参保对象 筹资来源 *21 社会医疗保险机构与 商业医疗保险机构的区别 社会医疗保险 权利和义务无直接关系 商业医疗保险 对等关系 基本医疗问题个性化 基本一致可高可低 保障范围 保障水平 22 l社会医疗保险与社会保障的关系 社会保障体系 社会救济社会保险 社会优
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