首都医科大学宣武医院综合医院对抑郁症的处理(完成).ppt
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1、综合医院对抑郁症的处理,首都医科大学宣武医院 心身疾病会诊中心 神经内科,姜凤英教授,引言,中华医学会05年4月公布: 北京,上海,广州,成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析 抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中, 发生率高达 25% 经精神科医生测评后发现,其中39-73%患有抑郁症和焦虑症,尤其在帕金森病,中风,冠心病,功能性消化不良和产后,更年期综合症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于90%;仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗,刚验收的北京市科技流调项目(负责人:蔡卓基) 北京地区抑郁障碍的现状和相关服务的现状,调查显示:
2、抑郁障碍的终生患病率: 6.87% 60岁: 8.18% 抑郁障碍的现患病率:3.31% 年患病率:4.12% 60岁: 4.25%,专科医院: 5.8%抑郁障碍的自我识别率: 不清楚占: 71.8% 是思想问题占: 10.3% 知道患抑郁障碍占: 9.4% 抑郁障碍的治疗率: 从未就医: 62.9% 综合医院就医: 31.3%,伤残率: 残疾者56.6% 轻 75.3% 中 15.6% 重 9.1% 疾病负担: 北京市社区常住人口每年因此损失的健康生命年(DALYs)总数为35551年 据WHO推测:到2020年,抑郁障碍的社会总 负担将上升到第二位,综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神
3、经症患者就诊于综合医院 原因: 神经症患者的发病率上升 深层次原因: 1.经济体制的改革,促进了经济的发展,也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生;,2.社会学家认为:人均收入在10003000美元之 间,各类社会矛盾是很突出的,我国目前已进入这一期间; 3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应,短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化; 4.患者的就医选择:习惯性地首选综合医院,其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。,5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点,意志薄弱的表现,或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。 6.抑郁症常常合并身体上的不适感,被疑为得了
4、各种躯体疾病,作了各种检查而发现不了什么异常,得不到适当治疗。 7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。,8.美国心理学家史培勒说:“抑郁症往往袭击那些最有抱负,最有创意,工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美,有条有理。 9.如果我们遇到困难,把原因归结到自己头上,就会产生抑郁,而把产生困难的原因归结给别人,就会产生焦虑。,10.有个健康公式: 焦虑与否,与欲望 愿望 和追求成正比,与自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦虑=- 自信心 焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张.,主要内容,一、抑郁障碍发病的生物学模式 二、抑郁在综合医院的基本表现 三、抗抑郁药作
5、用机理模式 四、抗抑郁药种类及选用 五、抑郁障碍的全程治疗,一、抑郁障碍发病的生物学模式,突触间隙单胺类神经递质减少,引起抑郁,正常神经生理,抑郁病理生理 (单胺类递质不足),单胺神经递质假说:,5-HT功能不足的症状表现, 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,SRI,NE 功能不足的症状表现, 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害,DA功能不足的症状表现,DRI,抑郁的神经化学病变涉及NE, 5-HT , DA三种单胺递质。 抑郁
6、发生时,每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。,焦虑 激惹,心境 情感 认知,食欲 性欲 攻击,动机,冲动,能量 兴趣,驱动力,5-HT,NE,DA,多种生理功能紊乱,抑郁源于三种神经递质共同作用,导致多项生理功能紊乱,抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人,疼痛 厌食 便秘 恶心 胸闷 疲乏 睡眠障碍,多项生理功能紊乱,表现为复杂多样的临床表现,2. 神经递质受体假说:,抗抑郁药最终都将引起神经递质受体下调.,抑郁发生时,神经递质受体功能存在异常上调,抑郁发生时神经递质受体功能存在异常上调,抗抑郁药对后膜受体的下
7、调,“适应性”调节!所以起效慢!,小结:抑郁发病机理的单胺递质及受体假说,1、抑郁状态下,单胺神经递质减 少,并且后膜受体存在异常(上调) 2、三种递质(NE, 5-HT , DA)共同 作用,导致临床表现的复杂多样 3、抗抑郁药最终都将引起神经递 质受体适应性下调 4、抗抑郁需要全面控制各种症状,快速见疗效。,二、抑郁在综合医院的基本表现,抑郁的基本症状,“三低”:情绪低落,思维迟缓,意志减退 “三无”: 无用,无助,无望 “三自”: 自责、自罪、自杀,伴发症状,睡眠障碍:入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等 食欲下降、体重减轻 性欲下降 焦虑:与现实不符的紧张、恐惧 躯体不适感:可涉及各个脏器 精
8、神病性症状:罪恶妄想、被害妄想 躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,抑郁在综合医院的多种表现形式,神经衰弱 躯体疾病伴发的抑郁 精神分裂症后抑郁 药源性抑郁 心境恶劣(慢性疲劳综合症) 隐匿性抑郁:反复多次内科检查、治疗无效者,综合医院常见的躯体化症状,国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的 调查发现,他们的躯体不适诉说包括,张虹等.上海精神医学.1998. 新2(2):80. 季建林. 中国医学论坛报。1997;24(41):14,各种疼痛 头昏 尿频 头痛 关节炎等,胸闷 心慌 消化系统症状 疲乏无力,神经内科常见抑郁,躯体疾病伴发抑郁 脑卒中 神经系统器质性病变 多发性硬化症 脑变性疾
9、病 帕金森病 阿尔茨海默病 亨廷顿病等 抑郁的躯体化症状,龚绍麟.抑郁症.2003:29.,消化内科常见的 与精神心理因素相关的疾病,功能性消化不良(FD) 消化性溃疡 食道疾病 食道球状物梗塞感(又称癔球症) 食管蠕动障碍 弥漫性食道痉挛 返流性食道炎 炎症性肠病 溃疡性结肠炎 Crohn病(又称局限性肠炎) 肠易激综合征(IBS)等,袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体疾病.2003.15(3):186191.,抑郁症的诊断,CCMD-3规定抑郁症的诊断标准由三个部分组成,即症状标准,严重标准,病程标准和排除标准,其内容分述如下。 1。症状标准 以心境低落为主要特征且持续至少2周,此期间至少有下述
10、症状中的四项。 (1)丧失兴趣,无愉快感 (2)精力减退或疲乏感,(3)精神运动性迟滞或激越 (4)自我评价过低,或自责,或有内疚感 (5)联想困难,或自觉思考能力下降 (6)反复出现想死的念头,或有自杀,自伤行为 (7)睡眠障碍如失眠,早醒或睡眠过多 (8)食欲降低,或体重明显减轻 (9)性欲减退,2。严重标准 社会功能受损,或给本人造成痛苦或不良后果 3。病程标准 (1)符合症状标准和严重标准,至少已持续2周 (2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。 4。排除标准 排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质
11、所致抑郁。,DSM-IV关于重型抑郁综合征的要点,以下症状至少有5项,其中之一为情绪低落或兴趣下降,持续两周。 1。抑郁情绪在一天中大多数时间出现,几乎每天如此 2。一天中大多数时间兴趣明显下降,或兴趣全部丧失,几乎每天如此 3。非节食情况下体重明显的下降或增加(1月内体重变化超过5%),或几乎每天食欲下降或增加,4.几乎每天失眠或睡眠增多 5.(观察到的)几乎每天都有的精神运动性兴奋或迟滞 6.几乎每天均感到疲乏或缺乏精力 7.几乎每天均感到无价值,或不适当过分内疚 8.几乎每天思考和注意力集中困难,作决定时犹豫不决,9.反复想到死亡(并非怕死),反复出现自杀观念,自杀计划或自杀企图 经授权
12、引自 DSM-IV,1994,版权由美国精神病学协会所有。,三、抗抑郁药作用机理模式,阻断酶对递质的破坏 阻断递质再摄取 下调后膜受体,抗抑郁作用途径,增加突触间隙神经递质的浓度使抑郁症转归。 MAOIs (单胺氧化酶抑制剂),1、阻断酶对神经递质的破坏,2、阻断递质再摄取,抗抑郁药: TCAs SSRIs SNRIs,3、MONOAMINE HYPOTHESIS,Increase in neurotransmitters causes return to normal state,四、抗抑郁药种类及选用,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,Phenelzine (苯乙
13、肼) Isocarboxazid (异卡波肼),丙米嗪 氯丙米嗪 去甲替林 阿米替林 地西帕明,氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 氟伏沙明 西酞普兰 (SSRI),文拉法辛,尼法唑酮 米氮平,马普替林 Amoxapine (阿莫沙平),常用抗抑郁药发展史,趋势:疗效更确切,副作用更少,安全性更高,常用抗抑郁药的种类,TCAs SSRIs SNRIs,NaSSA MAOIs 纯植物制剂,“TCAs” 的优点与不足,疗效肯定,对难治性抑郁有效。但副作用多而明显。,抑制5-HT再摄取,抑制NE再摄取,相关递质带来疗效,无关递质引起副作用,相关递质:药物作用于该递质是针对发病机理 的,药效表现在能够缓解症状和
14、体征, 通常认为NE、 5-HT 、 DA均为相关递质 无关递质:药物作用于该递质,其作用与发病机 理无关,药效表现为发生不良反应/副 作用,如H1、1、M1等,什么样的抗抑郁药较为理想呢?,相关递质作用多,无关递质作用无 并且能够快速起效,“双重抗抑郁”机制优于单一作用机制?!,双重作用 提高疗效,单一作用,减少副反应,多重作用 增加副反应,回顾:关于多重作用和单一作用的探讨,减少无关递质作用,增加相关递质作用,抗抑郁药的选用,既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性,一线抗抑郁药,根据国内外临床经验,推荐四类抗抑郁药为一线用药,其余为二线用药。但
15、只要符合该患者特定情况,就是最佳选择。,“理想的”抗抑郁药物,对大多数抑郁症患者都有效; 起效迅速; 使用安全,即使超量也不会中毒致死; 不良反应极少; 几乎无药物相互作用; 半衰期适中; 没有活性产物; 急性期治疗有效,而又能长期应用,预防复发。,抗抑郁药物的临床特征,1.NE,去甲肾腺素;5-HT,5-羟色胺(血清素);DA,多巴胺;Ach,乙酰胆碱;Al,-1肾上腺素能;H1,组胺-1; S2,5-HT2;Quin奎尼丁样效应 2除非另加以说明,均为重吸收抑制作用,相对较弱的作用见括号内 3副作用效应根据mgkg列出(Kd);出现临床所见的副作用表现,其总剂量各不相同 4对强迫障碍有效,
16、抗抑郁剂的进步,以往仅有单胺氧化酶抑制剂(MAOI)和三环类抗抑郁剂(TCA)两大类,而今市场上有多种用以调节单胺递质功能的抗抑郁剂,例如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、安非他酮等就被列入2001年美国市场药品销售排行榜前20名中,抗抑郁药物各述,三环类抗抑郁药(TCA)-1,作用与用途 通过阻断脑内神经元突触前膜,干扰或阻止某些胺类或多肽的再摄取,增加了突触内去甲肾上腺素和(或)5HT的浓度,从而改善病人的情绪,发挥治疗作用。临床适用于治疗各种抑郁症、或伴焦虑或激动的抑郁症。 药代动力学该类药物口服吸收均较好,主要在肝脏内代谢,自肾脏排出。,三环类抗抑郁药(TCA)-2,不良反应 (1) 自主神经
17、系统 常见者口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难和直立性低血压等,主要因药物的抗胆碱能作用所致,一般并不影响治疗。 (2) 心血管系统 常见窦性心动过速和血压降低。TCA对心脏有一定毒性作用,原先有心脏疾病患者,有可能产生严重的传导阻滞或心律失常。,(3) 精神神经系统 TCA具较强镇静作用的药物,在用药初期常产生嗜睡、乏力、软弱等反应。TCA可促使躁郁症患者,转为躁狂发作,称为“转躁”作用。神经系统的不良反应以双手的细小震颤甚为常见。 (4) 其他:过敏性皮疹及中毒性肝损害等。,三环类抗抑郁药(TCA)-3,禁忌证 急性心肌梗死恢复期病人、支气管哮喘、心脑血管疾病、癫痫患者、青光眼病人、
18、肝功能损伤者、甲亢、前列腺肥大及尿潴留、妊娠者、精神分裂症禁用。 医护须知 (1) 交叉过敏。 (2) 该类药物均可自乳汁排出。 (3) 少年病人对三环类药物较敏感,治疗抑郁症时须减量。 (4) 老年病人对本类药物的敏感性强,因此用量应减少。 (5) 治疗期间应定期随访及检查血像、血压、心脏功能、肝功能等。,三环类抗抑郁药(TCA)-4,(6) 该类药物与许多药物有相互作用,如饮酒,抗癫痫药物,抗胆碱药或抗组胺药,雌激素或含雌激素的避孕药物,单胺氧化酶抑制剂,肾上腺素受体激动剂,甲状腺制剂。 (7) 三环类药物的个体差异很大,因此,应注意个体化给药方案。 (8) 该类药物需在服药2-4周后才能
19、显效。,(9) 突然停药可产生头痛、恶心与不适,因此,宜采取在12个月内逐渐减少用量的办法停药。 (10) 该类药物急性过量中毒时,病人常出现严重的心脏抑制、心电图异常及呼吸抑制,应采取积极的支持和对症治疗。,三环类抗抑郁药(TCA)-5,代表药物 阿米替林Amitriptyline (阿密特林,依拉维,氨三环庚素,Saroten,Amitril,Elavil,Tryptizol,Adepril,Deprex,Domical),三环类抗抑郁药(TCA)-6,作用与用途 作用比丙米嗪快而强,还具有较强的镇静、催眠作用。适用于焦虑性或激动性抑郁症的治疗。抗胆碱作用突出,因此不良反应也较多见。 剂量
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