精神科病史的书写上海交大医学院精神卫生学系.ppt
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1、精神科病史的书写 上海交大医学院 精神卫生学系,病史采集的主要目的,了解患者本次病情的主要表现,与既往的异同之处; 患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系; 病史资料的可靠性; 建立良好的医患关系。,病史采集防止片面性,先阅读有关医疗档案等; 患者不宜在场; 注意询问脑器质性病变的可能性; 儿童病史应注意家长的心理状况; 采集顺序的灵活性。,住院病历的主要内容,一般资料 (代)主诉 现病史 过去史 个人史 家族史,体格检查 精神检查 病史总结 诊断与鉴别诊断依据 治疗方案 预后估计,一般资料,患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、
2、供史人情况、病史的可靠性评价。,(代)主诉,起病,主要症状与病程; 对现病史的发病异常表现、起病方式、病程特点、持续时间等的高度概括; 充分表达本次就诊的理由; 不超过25个字。,现病史,1. 起病时间与发病形式 急 性: 1个月 2. 早期症状 生活习性、学习及工作热情、态度与状况、 人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、 个性、行为等的变化。,3. 症状的发生、发展与演变 按时间顺序描述各种症状的的具体表现。 4. 既往诊治经过 历次就诊的诊断,治疗情况(用药的品种、剂量、疗效及不良反应等)。 5. 发病后的一般情况 日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面情况,有无伤人毁物、自残自
3、杀等现象。,现病史,过去史,严重器质性疾病及传染病; 药物过敏史; 预防接种史; 首次入院的患者要求系统回顾。,个人史,1.生长发育情况 2.学习、工作、生活经历等情况 3.恋爱婚姻史 4.月经史 5.生育史 6.病前性格特征、人格倾向及不良嗜好,家族史,家庭主要成员 两系三代精神病史,合作患者的精神检查,一般表现 认知活动 情感活动 意志行为,一般表现,1. 一般状态:外貌、衣着、自愿或强制入院; 2. 接触情况:主动性、合作程度; 3. 意识状态:意识清晰度、有否意识障碍; 4. 定向力:时间、地点、人物定向; 5. 日常生活:仪表、饮食、大小便、睡眠 及与人接触情况等。,认知活动,感知障
4、碍:错觉、幻觉、感知觉综合障碍; 思维障碍:形式,内容,逻辑; 注意力:是否集中; 记忆力:记忆障碍; 智能; 自知力。,思维形式障碍,语量、语速、言语连贯性; 有无思维松弛散漫、思维破裂、思维中断、思维插入、思维贫乏、思维奔逸、思维迟缓、病理性赘述等。,思维内容障碍,妄想 超价观念 强迫观念,思维逻辑障碍,逻辑倒错性思维 病理象征性思维 语词新作 诡辩症,智能,一般常识 专业知识 计算力 理解力 分析综合能力 抽象概括能力,自知力,患者是否意识到自己目前的这些变化; 是否承认这些表现是异常的、病态的; 是否愿意接受医生、家人等对他(她) 目前的处理方式; 是否接受并积极配合治疗。,处于兴奋、
5、木僵 和敌对等状态的精神检查,意识状态 姿势 言语 面部表情与情感反应 动作与行为 日常生活,对器质性 精神障碍患者的精神检查,意识障碍 注意障碍 思维障碍 智能障碍 情感障碍,病 历 举 例,姓名:王某某 性别:女 年龄(出生日期):21岁,1983年6月16日出生 籍贯、出生地:黑龙江、大庆市 婚姻:未婚 民族:汉族 宗教信仰:无 职业(职务、工种):学生 文化程度:大学在读 单位名称、地址、邮政编码、电话: 澳门大学(具体地址、联系方式不详) 现住址:上海市某路某号 联系人:王某(母亲),住上海市某路某号, 联系电话为 021-59*90 入院日期:2004年12月2日9:00am 入院
6、次数:第一次住院 供史人:王某(患者母亲) 病史采集时间: 2004年12月2日10:00am 病史可靠性、完整性及详尽程度:可靠、欠详,主诉(代) 耳闻人语,猜疑被害7个月,加重3个月。 现病史 患者就读于澳门大学三年级,今年5月份其自觉与同学关系相处不佳,打电话给远在大庆市的母亲,告知说同学们都在讲她的坏话,走在路上则有人跟踪。其母随即赶往澳门,发现患者不去上课、独自呆在房间里且显得极为紧张,称对面房间装有监视器,自己的一举一动别人都知道了,因而洗澡时也不敢脱衣服,6月份勉强参加学期期末考试,结果有三门功课不及格,并在英语考试过程中突然将试卷撕毁,也不向老师说明原因。之后,其母亲带她至上海
7、市心理咨询门诊就诊,当时诊断为“精神分裂症”,嘱予喹硫平治疗,最高剂量达800mg/d, 患者能够配合治疗。,暑假期间病情明显缓解,上述现象获得控制。但因服药后整日思睡,故而逐渐减量至400mg/d。很快病情反复,又出现听到有人和她讲话、威胁她等现象。一次在教堂参加好友的婚礼时,患者突然莫名其妙地大声喊叫:“你是不是也让我结婚,给我退掉。“回到住处,因找不到物品就冲动打母亲。又感觉房间橱柜后面的墙壁一定藏了什么东西,试探着反复敲打墙壁寻找与同学们一起外出吃饭时,患者又称:“他为什么带我去那儿吃饭?那家饭店一定是他家开的。”家属觉病情加重,而再次将喹硫平用量加至800mg/d,但病情未获明显改善
8、,为求进一步治疗,由其母亲陪同前来住院。 自本次发病以来,患者饮食如常,睡眠浅。大小便正常,日常生活可自理。有冲动打人行为,但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。,过去史 既往身体健康,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认食物、药物过敏史,否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史,否认手术及输血史,否认头颅外伤及骨折史,否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统:否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史; 循环系统:否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史; 消化系统:否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史; 血液系统:否认皮肤淤点、淤斑、慢性牙龈出血、鼻纽史; 内分泌
9、代谢系统:否认多尿、多饮、多食、消瘦史; 泌尿生殖系统:否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史; 神经精神系统:否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作; 运动骨骼系统:否认关节红肿、游走性疼痛史;,个人史 家中独女。母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养。幼年生长发育正常,适龄上学,学习成绩一般,高中毕业后考入现大学,目前就读于三年级,病前与同学们相处较为融洽、和睦,性格开朗。尚无婚恋生育史。月经史:10岁初潮,行经5-6天,周期为28-30天,无痛经、经期无明显情绪波动史,末次月经为2004年11月10日。无烟酒及其他不良嗜好。否认不洁性生活史 家族史 否认两系三代精神疾病史,家庭主要成员如下: 父亲:王
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