肌筋膜劳损讨论之九.ppt
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1、40例单纯性膝关节痛的分析与治疗 (肌筋膜劳损讨论之九),江苏江阴 陈超然,简介髌韧带解剖,(1)髌韧带是股四头肌的肌腱的延续部分。其中有髌骨,髌骨形态近似三角形。髌骨上部的韧带部分属股四头肌肌腱部分;在髌骨下部的韧带部分属髌韧带部分,实际是股四头肌肌腱延续部分。笔者为了便于临床应用,将上部股四头肌肌腱部分也叫髌韧带。 (2)将髌骨划分为六个角:髌顶(底)角、髌尖角、髌内上角、髌内下角、髌外上角、髌外下角。(图一)应用该图在测定各角的髌韧带的阳性点时。有临床指导意义。,解 剖,简介通过膝关节肌组织和不通过膝关节肌组织。(表一),(1)、通过膝关节肌组织与腱者,对膝关节起伸或屈、或旋内、旋外等动
2、作的肌组织与腱,病变机会就多。如股四头肌的股外间肌。 (2)、不通过膝关节肌组织与腱者,对膝关节起相对固定作用。病变机会相对就少。但内收肌群虽不通过关节,但在临床上发病率占很大比例,特别女性,和“O”型腿发病率高。,解 剖,简介膝关节周围部分结缔组织,(1)、韧带:膝关节内侧、外侧副韧带、及内侧、外侧支持带等。以加强膝关节稳固性,被免关节脱臼。 (2)、筋膜层:膝关节周围的浅、深筋膜极为致密和坚韧,它包裹整个膝关节,使关节紧固,其间隙极小,易产生筋膜牵拉过度疼痛症。 (3)、脂肪垫:在髌内、外侧易产生脂肪垫,它可使髌骨活动受限制,伴有压迫神经、微小血管而产生症状。,解 剖,髌韧带病因机制,髌韧
3、带是全身韧带中较强实韧带之一,又有髌骨在其中间,起到加大力臂作用,大大加强髌韧带的抗强能力。由于全身重力传递到该关节时,或超负荷动、静力劳损时、或寒冷等刺激时,髌韧带很难承受负荷和刺激时,髌韧带出现劳损。其中以髌尖部发病率为高,因尖部较薄弱,又是止点部之故。次之,为外上、外下侧发病率高于内上、下侧。因外侧活动幅度大于内侧,旋外为40、旋内为10。(附表二),病 因 机 制,髌韧带六角及各肌组织与腱发病率比例表;(表二),病 因 机 制,从表二可知髌尖和髌外侧上、下角、及外侧肌组织与腱为发病率较高。,筋膜组织病理机制,病 因 机 制,膝部筋膜包裹关节其间宽容度极小,皮下组织缺乏脂肪等。使其缓冲机
4、制极小。其关节部位血供少,其抗寒能力差,易使关节筋膜组织受寒而挛缩产生酸痛,怕冷等症。,髌韧带合并肌组织发病率表(表三),病 因 机 制,肌组织是一切软组织劳损的病因基础。因它是运动系统的动力系统。当肌组织受动,静力劳损时,或寒冷刺激时,均可使肌组织产生挛缩而牵拉肌腱和筋膜组织。即肌源性腱性筋膜劳损。特别通过膝关节的肌组织,其运动幅度大、强度大、更易产生肌源性腱性筋膜劳损症。,其他结缔组织发病机制,病 因 机 制,(1)、脂肪垫:脂纺垫本身不能引起症状,但其不断堆积而变大、变厚时,可限制髌骨活动而功能障碍,压迫神经而产生疼痛,压迫血管而产生冷、酸等症。 (2)、韧带除髌韧带损伤外,还有膝部副韧
5、带损伤,多数外因膝关节扭曲过度,使左或右侧副韧带超过其伸展度而劳损出现症状。,症状,阳性点与症状成正比,几乎每个膝关节酸痛患者,均有不同程度的髌韧带处筋膜劳损。以六个角的阳性点多少,合并大、小、腿肌起止点筋膜劳损多少、腱或韧带劳损多少,痛级(+)程度成正比。从而判断其病程长短,症状轻重,治疗次数,预后复发等均有临床指导意义。 (1)、髌韧带处仅有1-2个阳性点者,痛级+级者即酸痛症状较轻,症状时犯时缓,与气候变化反应不显著。当出现症状时,一般休息几天、或热敷可自行缓解。这类患者,往往忽视而不求医。即使治疗1-2次即可治愈。反复性小,属轻度病症。 (2)、如髌韧带有3-4个阳性点,痛级+级者,或
6、伴有关节上、下某1-2个肌组织者,或副韧带等处筋膜参与病变者。症状属中等度,酸痛时犯时缓,在气候变化时,有不同程度的酸痛不适出现,发病伴有功能障碍。一般患者主诉不清,医者检查时易漏诊阳性点面影响疗效。所以治疗次数增多,一般3-4次可治愈。预后注意保养,复发性亦小。 (3)、如全髌韧带处六角均有阳性点,痛级达+者,或伴有关节周围肌群性腱性筋膜劳损时,属重症。发作频繁,与气候变化敏感。有“气象预报”感。严重时影响工作、行走、登楼。部分患者伴有关节磨擦音。这类患者主诉它难以表达,因显性点与隐性点交替出现,所以很难提供确切部位。医者如一疏忽就会遗漏隐性点。治疗时疗效常出现反复现象。有时有一部分病变点治
7、愈,另一部份病变点又出现。对这类患者宜解释清楚,否则一有反复就误认为治不好等悲观论。 (4)、有时内侧肌组织劳损也可单独发病者,如内侧髁的内收肌群病变,有时可牵拉腘窝部筋膜时,伴有伸屈受限制。 (5)、有时外侧肌组织劳损也可单独发病者,如外侧髁的股外肌同时伴有向小腿放射现象者,即有阔筋膜张肌髂筋束等外侧肌劳损参与。即通过关节肌参与劳损。,症 状 与 诊 断,诊断,关节病的诊断,较为复杂,用常规诊断易造成误诊,漏诊。因关节部位骨性标志为不规则骨,在某一个部位,某个平面不一定能暴露阳性点(疼痛点),因此医者必须掌握解剖基础知识,才能诊断无误。 (1)、定位: 、根据病人主诉部位,确定病变区:如髌骨
8、区、内侧髁区、外侧髁区、髌底区等四区。 、根据主诉部位,逐点寻找真正阳性点,特别注意骨缝、隙、突等骨性标志。往往这些骨性标志部位不易被人们用常规检测法查出阳性点。 、同时在检查时间距不宜超1cm,用均力指压法检测,查时由四周向中心检测,防止中心敏感点扩散造成弥漫性疼痛。 (2)、体位:当一种体位查不出真正阳性时,(防止假阳性点即似痛非痛点)应改变体位(伸或屈)查出真正阳性点,有几个阳性点做几个记号(用龙胆紫)然后根据几个点统筹兼顾,由一点可顾及多点者为中心治疗点。 (3)、深度:在中心阳性点局麻后,用适当的针号打眼,用同号大小拨针进入该点,在达骨缘面,在骨缘与腱膜或韧带下之间隙进针拨。 (4)
9、、范围:在病变层透针时中心点为重点拨,次要点一般拨,韧带、腱膜区宜透过病变范围0.51cm,肌筋膜层宜超过病变范围2-4cm。 (5)、方向:一般以中心点作360透向中心点4个方向透,每个方向作90(904=360)。每个方向作中轴线,然后向左45、向右45(458=360),拨松同时向上拨松,将该间隙层筋膜拨松。在作另一个90透针时、拨针应退至原点,视针下无组织附吸针尖(体)时,很宽松下才可进另一个90区,余类推。 (6)力度:根据不同强度,张力组织,用适度之力,手法一般由轻缓慢加力到一定力时,即病人酸胀度以能忍受为适度,让针感由原发点放射下行至大小腿病痛点(区)。为最佳力度。 (7)、时间
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