老年低钠血症学习课件(北大医院).ppt
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1、老年低钠血症,北大医院 周国鹏,流行病学,发病率约 1% 外科病房发病率约4.4% 重症病人发病率 30%,70岁老年病人,7%门诊病人合并低钠血症 入院时:1120%合并低钠血症 73%为医源性(输液、利尿) 住院病死率 8%,同龄病人2倍 住院时间延长,Luckey, A.E. & Parsa, C.J., Fluid and electrolytes in the aged. Arch Surg 138 (10), 1055-1060 (2003).,低钠血症的常见病因,摄入不足 肾脏丢失 利尿剂 肾小管酸中毒 醛固酮不足/抵抗 胃肠道丢失 呕吐 腹泻 皮肤丢失,水摄入过多 精神因素 肾
2、排水减少 GFR降低 ADH增高 心衰 肝硬化 SIADH Reset osmostat 假性低钠血症 。,低钠血症(Hyponatremia),定义:血钠 135 mmol/L,血钠的调节,血浆钠浓度的调节: 干渴刺激 ADH RAAS系统反馈机制 肾脏对钠离子的滤过,口渴 血浆渗透压升高 血容量或血压降低,ADH 由下丘脑视上核、室旁核神经内分泌细胞分泌 触发因素 体液渗透压变化 / 血管内容量和血压变化 低血容量 / 疼痛 / 恐惧 / 恶心 / 低氧血症,肾素-血管紧张素-醛固酮 肾素 刺激因素:灌注压、交感活性、致密斑 醛固酮 通过增加NaCl重吸收,减少其排出 主要作用点 髓袢升支
3、 远端小管 集合管,低钠血症的分类,真性 / 假性 低容量 / 等容量 / 高容量 ADH增高 / 降低,真性/假性低钠,高糖 高脂 高蛋白 其他药物(甘露醇),Glu : Na = 100 : 1.62.4,2 X sodium + urea + glucose,本病人,血糖 正常 血脂 正常 ALB 正常 尿蛋白 阴性,无单克隆区带 无特殊用药 - 真性低钠血症,血浆渗透压,增高 正常 本病人 降低,低容量,等容量,高容量,血容量绝对不足 肾上腺皮质功能不全 噻嗪类利尿剂过量 剧烈运动引发,SIADH 原发性多饮 甲状腺功能减退 肾上腺功能减退,肝硬化 心衰 肾病综合征 肾功能不全,确定容
4、量状态,低容量 尿量减少, 皮肤粘膜干燥, 眼窝深陷 等容量 体征基本正常 高容量 水肿, 特殊用药史, 黄疸, S3,本病人,意识状态 正常 外周灌注 正常 心脏 正常 肾脏 正常 -等容量 真性 低钠血症+血浆渗透压降低,SIADH CNS疾患 出血 手术 外伤 中风 肺部疾患 感染 急性呼吸衰竭 正压通气 药物 甲状腺功能低下 继发肾上腺功能减退 溶质摄入不足 啤酒 Beer potomania 茶 Tea-and-toast diet 原发性多饮,老年病人常见低钠血症原因,SIADH,1957 by Schwartz,ADH,按 ADH 水平分型,ADH 抑制,原发性多饮 低盐饮食 肾
5、功能不全,ADH 升高,容量不足 容量绝对不足(如:出血) 有效循环容量不足 (心衰和肝硬化) 运动相关低钠 噻嗪类利尿剂 肾上腺功能不全 SIADH,SIADH相关疾病,下丘脑合成增加 神经/精神因素 感染 脑血管病变 肿瘤 其他 药物 化疗药 抗精神病药 抗抑郁药 溴隐亭 肺部疾病 肺炎 结核 急性呼吸衰竭 正压通气 哮喘 肺不张,ADH异位分泌 燕麦细胞癌 支气管肺癌 十二指肠/胰腺/胸腺恶性肿瘤 嗅神经母细胞瘤 强化ADH作用 氯磺丙脲 甲磺丁脲 卡马西平 静脉环磷酰胺 外科术后 严重恶心呕吐 疼痛 外源性使用ADH 特发性,SIADH诊断,主要特征 低钠 血浆 osm100 没有容量
6、不足或过度表现 尿 Na40 甲状腺/肾上腺功能正常 近期没有使用利尿剂,SIADH,其它特点 uric acid0.24mmol/L BUN10 静脉使用生理盐水不能纠正低钠血症 限制饮水和液体入量能够纠正低钠血症,利尿剂相关低钠血症,利尿剂 / 低钠血症,老年女性危险性高于其他人群 临床表现多样,通常伴有容量不足现象 噻嗪类利尿剂袢利尿剂 尿钠正常或增高 通常停药后缓解,本病人 治疗效果,停药4周后低钠开始稳定恢复,但随后仍有复发,在其后先后因低钠住院多次,特殊情况,Reset Osmostat,钠调定点下调,临床表现,血容量正常,血钠水平降低,但稳定 肾上腺、甲状腺、心脏、肝脏功能正常
7、肾脏浓缩稀释功能正常 给予水负荷后,肾排水能力正常 见于利尿剂治疗、妊娠、脑血管病、恶性肿瘤、营养不良、或其它慢性消耗性疾病,老龄病人的特点,Hawkins, R.C., Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim Acta, 2003. 337(1-2): p. 169-72.,Hawkins, R.C., Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim Acta, 2003.
8、337(1-2): p. 169-72.,年龄段,Hawkins, R.C., Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim Acta, 2003. 337(1-2): p. 169-72.,相对危险性,老年人好发低钠血症的原因?,老龄对水电解质调节的影响,身体总含水量 降低 GFR 降低 尿浓缩能力 降低 ADH分泌 增高 ANP 增高 醛固酮 降低 口渴感受 降低 自由水清除能力 降低,老年病人钠调节特点,N,主要实验室检查,血浆渗透压 尿渗透压 尿钠浓度,主要检查的意义,血浆渗透压
9、,真性低钠血症,高渗性低钠血症,假性低钠血症,尿渗透压,原发性多饮,水排出异常,尿钠浓度,低容量性低钠,Hypoaldosteronism,Salt wasting Nephropathy,利尿剂,SIADH,其他检查,TSH 皮质醇 头颅 CT & 胸部 Xray ,以症状为基础,低钠血症的治疗,临床表现,血钠浓度125mmol/L,多数病人没有明显症状 急性低钠血症120mmol/L,多数病人出现急性症状 低钠伴随症状多为神经系统症状 病人可能合并低血容量或高血容量表现,低钠治疗的第一步,是否存在临床症状,低钠血症可以毫无症状,偶然发现 轻度症状:恶心、乏力、头痛 重度症状:癫痫、昏迷、呼
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