脊柱的解剖与针刀疗法南方医大李义凯ppt课件.ppt
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1、1,脊柱的解剖与针刀疗法,李义凯 南方医科大学中医药学院骨伤推拿科,2,枕下部的界限,上为枕骨的下项线,下为枢椎,内为枢椎的棘突和寰椎的后结节,外为乳突和寰椎的横突。 本症候多是由肌筋膜的退变和劳损所致外,另外,上颈段的椎动脉发育异常、创伤以及骨关节炎等病理性因素,也日趋成为人们关注的热点,3,4,概 述,临床上诊断为颈型颈椎病的患者很多,颈椎病的定义是因颈椎间盘本身退变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和体征者 由于枕骨一C1C2之间没有椎间盘,因而颈型颈椎病的诊断就不适用于上颈段。临床上相当一部分由于上颈段病变引起的枕下痛患者被错误地诊断为颈型颈椎病 实际上引起枕颈部疼痛的病
2、因很复杂。病因主要是由于枕颈部的关节和肌肉等组织损伤所致,5,临床表现,症状:主要是枕部和上颈段的疼痛不适,有时疼痛可放散至颞部、头顶或眼眶部 体征:触压时可在枕下部,多数是在C1横突、C1后结节、C1、2小关节、枕下小肌群、胸锁乳突肌和斜方肌等处发现明显的压痛点 可伴有神经根或其他等症状,但以枕下痛为主 此类患者常被诊断为偏头痛和神经血管性头痛或 颈椎病或寰枕后膜挛缩,6,目前的认识,颈型颈椎病:这是个普遍错误认识,从颈椎病定义上看完全可以否定这个病名诊断 颈源性头痛:认为C3以上任何组织结构病变所引起的头痛(包括肿瘤?),太笼统 肌肉筋膜病变或劳损(比较新的认识) 偏头痛或血管神经性头痛(
3、神经内科或传统认识) 寰枢关节半脱位(推拿正骨科的认识) 寰枕后膜挛缩(小针刀认识) 其他,如颈椎骨性结构的发育畸形、神经血管束的嵌压等,7,颈源性头痛的原发性疾病,有菌或无菌性炎症 高位颈椎间盘炎、高位颈椎结核、高位颈椎退行性改变所致小关节、韧带、肌筋膜无菌性炎症 巨细胞动脉炎、肿瘤如后颅窝肿瘤、高位颈椎肿瘤、 挥鞭伤、高位颈椎骨析脱位 先天或后天畸形如动静脉畸形 椎动脉粥样硬化、椎动脉炎和颈椎退行性骨关节病、椎间盘突出、颅颈连接部畸形等各种异常因素刺激、挤压或牵拉椎动脉均可引起枕颈部疼痛 其他如神经节卡压,8,枕下痛的常见病因,肌肉筋膜(胸锁乳突肌、枕下小肌群等) 颈椎骨关节(C4以上,包
4、括C1-2,C1上关节等结构) 枕神经(枕大神经、枕小神经、C1颈神经) RA或AS 结核、肿瘤等 高尿酸血症 其他(寰枕后膜?),9,1. 肌肉筋膜,椎枕肌(头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌) 胸锁乳突肌 斜方肌(主要是斜方肌的上部纤维),10,椎枕肌,骨骼肌学习的五要素:起点、止点、作用、血供和神经支配 椎枕肌有四对,发育良好,只出现在高等哺乳动物。作用于寰枕和寰枢关节,由枕下神经支配 四对椎枕肌是:头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,2.枕下部神经,枕大神经(第二颈神经后支的皮支) 枕小神经(颈丛的
5、皮支) 耳大神经(颈丛的皮支) 枕下神经(第一颈神经的后支,较前支大,属运动神经,时有感觉神经,分布枕下部) 第三枕神经(第三颈神经后内侧支) 后两者与枕大神经相连结,23,24,25,26,27,3.颈椎骨关节,寰枕关节,第一颈椎的上关节面等 齿突与侧块间隙 C4以上的小关节等,28,3.其他,神经嵌压 RA AS 肿瘤 解剖结构畸形等,29,诊断和鉴别诊断,病史 临床表现 X线片 CT等 实验室检查等,30,治疗,肌肉筋膜:手法、理疗、药物、针灸、封闭等 骨关节:药物、手法等 RA和AS:药物 其他(小针刀?) 药物:中药(雷公藤制剂?)和西药 西药主要是非甾体的抗炎制剂,31,枕下小肌群
6、在枕骨的附着,32,寰枕后膜的临床意义,病理:是否会出现挛缩?是否会影响或累及枕大神经等枕下部的组织结构?如果能影响椎动脉,那么病变的具体部位应该在哪里? 相应基础研究无一篇,解剖上寰枕后膜与硬脊髓膜紧密相连 临床意义:小针刀切割治疗的准确性?以及由此带来的安全性?累及椎动脉的部位应该是在椎动脉沟管,这与有关描述是自相矛盾的 小针刀切割的很可能是头后小直肌和筋膜等组织结构,33,以往对颈段硬膜与周围组织间的生理性连结的描述不尽一致。研究发现:在硬脊膜与其后部结构(头后小直肌)间有附着物(结缔组织桥)存在,因此解剖结构的存在,在头后小直肌痉挛时,可通过此结缔组织桥牵拉硬膜,导致了一部分颈源性头痛
7、的发生 但此桥是何组织结构尚不清楚。有研究对硬脊膜与项韧带和枕下小肌群之间的解剖关系做了研究。发现在硬脊膜与其后部结构间没有附着物存在。但在头后小直肌深面至寰枕后膜的横向纤维结构之间有一个结缔组织桥存在,并向外延伸加入到椎动脉周围的血管周围组织当中,34,关于本征候群的思考,颅底是人类进化过程中最容易发生变异的部位之一 上颈段肌肉与颅内的某些结构在胚胎发育上同源性 各个肌肉筋膜病变所致牵涉痛的各自特点 中枢的会聚、本体感受器以及深层次解剖学和组织学研究等问题 软组织与骨关节病变的关系,35,脊柱的解剖学,36,骨性结构,颈椎骨(C1、2、7与C3、4、5、6) 典型椎骨(包括椎体和椎弓两个部分
8、) 从上至下尺寸和外形有较大变化 特殊颈椎(C1、C2和C7) 椎体相对椎弓和椎孔小且薄,横向尺寸小于前后方向尺寸 颈椎最明显的诊断学特征是横突孔 椎体上部外侧缘向上隆起形成的钩突,37,38,39,寰椎无椎体,代之为前弓,可将枢椎的齿突看作为其椎体 寰椎围绕齿突而旋转 寰椎的侧块是头部运动的主要结构 寰椎的横突粗大,其横突孔较枢椎宽,男性大于女性,左侧大于右侧 寰椎侧块后有椎动脉沟 寰椎的椎动脉沟有时可形成骨桥(环),这是椎动脉入颅的最后一个通道,40,寰椎上关节面的解剖形态学,临床上常用颈部触诊和检查颈部活动度的方法来推断患者有无颈椎半脱位等病变,对此需要有解剖学基础的支持 解剖学教科书上
9、对C1上关节面的描述多为“呈肾形或椭圆形的浅凹状”,41,结 果,典型的肾形小关节面很少见,比较双侧关节面,没有一个关节面是对称的,关节面的形状多为哑铃状或葫芦状 接近一半标本的左右侧关节面明显地不对称,42,结论,根据本观察,临床上很难解释一些触诊所见。因为关节面常常不在同一平面上,这些解剖变异可使检查者主观地认为患者的枕骨或寰椎发生了移位 本研究支持半脱位不一定发生骨位移的论点 有一些所谓的轻度排列不齐是属于正常的解剖范畴,这就不需要手法矫正,除非正确的检查,43,44,45,46,47,枢椎上部具有独特形状,下部与一般颈椎相似 枢椎的棘突最大、枢椎的横突短小 枢椎是颈椎头颈部的枢纽 枢椎
10、横突孔是个弯曲骨性管道而非简单的短孔 横突的外孔,男性大于女性,左侧大于右侧 枢椎的上关节面较大,几乎接近横突,棘突有很多肌肉附着,所以粗大 寰枢复合体结构独特(点头和旋转),48,颈椎横突和棘突的形态学特征及在颈部定位中的临床意义,颈椎旋转手法众多,但无论是采用何种旋转手法,它作用的对象都是颈椎,都必须在手法治疗之前确定所要推拿的颈椎节段 但以往的文献并没有具体介绍如何确定所要“复位”的节段。多数是以摸清楚棘突作为推拿的定位依据,少数是以横突作为依据的,49,C1横突很容易摸清楚,而其他颈椎横突则很难摸清楚,摸到的多半是小关节,但其棘突位于皮下,很容易摸到 C7棘突很长,但在分叉后的部分则非
11、常短,不象其上节段棘突分叉那样明显 C2和C7可分别作为颈部定位标志,在应用手法治疗之前必须要分清是由先天性颈椎棘突分叉所致棘突偏歪还是由颈椎偏移所引起的棘突偏歪,50,51,52,钩 突,是为了适应颈椎直立所产生的应力出现的 C56的钩突较大,C7最小 钩突多呈椭圆形,少数为三角形 C5的有效切应力最大 椎间盘退变后,钩突关节与上位椎体接触更为紧密,为应力集中区 钩突的功能是阻挡椎间盘向外突出 如果钩突斜度过大,可向外使横突孔狭小,53,颈椎间隙狭窄和椎间孔的大小,在16具颈椎的解剖样本上采用计算机辅助模拟C4-5、C5-6和C6-7椎间隙狭窄,以确定椎间孔横切面与颈椎间隙狭窄之间关系 与正
12、常椎间孔面积相比,椎间隙狭窄1mm,椎间孔的面积就会减少20%-30%;椎间隙狭窄2mm,椎间孔的面积就减少30%-40%;椎间隙狭窄3mm,椎间孔的面积就减少35%-45%,54,研究发现,在椎间隙不同程度的狭窄后,椎间孔现存的横切面有显著的统计学差异 椎间隙狭窄后所导致的神经根在椎间孔内受到压迫的这种情况不能被忽视。采取适当的措施来维持椎间隙的正常高度是必要的 椎间孔的大小与椎间隙的宽窄直接相关。椎间隙的垂直高度减少3mm时常伴有比较严重的神经管狭窄,55,主要的韧带结构,椎弓间的韧带有:成对的黄韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带 前纵韧带 后纵韧带 寰椎横韧带、翼状韧带(成对)、齿突韧
13、带、覆膜,56,黄韧带,从C2始至腰骶间有黄韧带桥连结于相邻的椎板间 始于关节突的基底部,于棘突根部与对侧黄韧带相续 黄韧带的纤维与椎板垂直 由于上位椎板的重叠,故黄韧带呈叠瓦状排列 黄韧带含有大量的弹性纤维,有很好的延伸性,57,58,59,横突间韧带,横突间韧带是位于横突间的连结,很难与附着的肌腱区别 横突间韧带在颈段是较坚韧的细纤维,在胸段与肋间韧带混杂,而在腰段最为明显,60,61,62,63,棘突间韧带,棘突间韧带是连结于相邻棘突间的纤维膜,位于一对棘突间肌的内侧,该肌为在棘突尖部起止的薄肌 棘突间韧带的纤维斜行排布,起于上位棘突的基底部,止于下位棘突的骨嵴和尖部。两侧棘突间韧带之间
14、有明显的可分离裂隙,64,65,棘上韧带,棘上韧带是连结于棘突尖部的连续的纤维性脊索,见于从C7到骶正中嵴的下端 棘上韧带的浅层为长纤维,跨越数个节段,深层为短纤维,分布两三个节段,66,67,前纵韧带,前丛韧带是位于脊柱的腹侧面的强壮的纤维束,起自颅骨,止于骶骨 在上颈段,本韧带最窄,呈索条状,附着于寰、枢椎和其间的关节囊 向下变宽,在下腰椎,前纵韧带覆盖了椎体前外侧大部和椎间盘,后与骶前纤维混合 前纵韧带分为三层,深层纤维只跨越一个节段,中层纤维分布于2-3个节段,而外层纤维连结于4-5个椎体 前纵韧带与椎体前唇的骨膜连结紧密,而与纤维环较为松弛,68,69,后纵韧带,临床意义大于前纵韧带
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