冠脉介入治疗后药物应用管理.ppt
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1、冠脉介入治疗后药物应用管理,哈励逊国际和平医院心内科 郑群 教授,概 述,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展。开始时仅限于球囊成形术,称为经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),而现在PCI还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术,如斑块消蚀技术(斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术)及冠状动脉内支架置入术等。尤其是药物洗脱支架(DES)的广泛应用,明显地减少了因再狭窄而造成的再次血管重建,成为PCI技术发展的一个新的里程碑。,对冠心病而言,冠脉介入手术如同修好了“一条大路”,但是介入术后“大路”的维护、“道路”畅通还是离不开内科药物治疗。 因此PCI术后用药是否合理,
2、从一定程度上说是决定冠脉介入手术临床成功及远期成功至关重要的因素。,冠心病介入术后哪些药物是需要用的,抗凝治疗,-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),3,4,抗血小板治疗,1,2,5,醛固酮拮抗剂,调 脂 药 物,硝酸酯类药物,有关中药,危险因素控制,钙离子拮抗剂,7,8,10,6,9,抗血小板治疗,抗血小板药物可以减少动脉血栓形成,特别是冠状动脉介入治疗术后患者,需要强化抗血小板治疗以降低不良心血管事件发生率。,环氧化酶1抑制剂(COX-1)-阿司匹林,可抑制环氧化酶-1 ,减少花生四烯酸合成前列腺素和血栓素 A 2 ,从而抑制血小板聚集。 无过敏及出血风险增加的支架术后患者,阿
3、司匹林100 mgd,长期服用(I类推荐,证据水平B)。,二磷酸腺苷受体拮抗剂,作用机制:其活性代谢产物与P2Y12 受体结合,从而抑制由ADP 介导的血小板聚合作用。,噻吩吡啶类:需经过肝脏代谢转化为活性代谢产物,不可逆地与血小板膜表面P2Y12受体结合。 包括:噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。,非噻吩吡啶类:无需肝脏代谢 ,本身即活性化合物,可逆地与血小板膜表面P2Y12受体结合。 包括:替格瑞洛、坎格雷拉。,噻氯匹定,其因副作用大 、药效不及新生代 ,已退出各大指南推荐 。,氯吡格雷(2009年经皮冠状动脉介入治疗指南),(1)置入DES者,无高危出血风险时75mgd至术后至少12个月。置
4、入BMS者,75 mgd至少1个月,最好12个月(出血风险增高者最少2周)(I类推荐,证据水平B)。 (2)所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者,氯吡格雷应至少持续14 d(I类推荐,证据水平B)。 (3)未行再灌注治疗的STEMI和非STEMI患者择期PCI后可长期(1年)口服氯吡格雷75 mgd(a类推荐,证据水平c)。 (4)阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代(I类推荐,证据水平A)。 两者联合应用效果优于任何一种药物单独使用。,普拉格雷,其药效不受CYP3A4类药物干扰及CYP2C19、AB CB1基因多态性的影响(如奥美拉唑等),可用于氯吡格雷抵抗患者。 2011年欧洲心
5、脏协会(ESC )的非ST段抬高急性冠脉综合征指南更新推荐,如无危及生命的高危出血风险或禁忌证,普拉格雷 (首次 60 m g 负荷剂量,次日起10mgd ) 用于病变情况明确和拟行PCI治疗的患者,尤其合并有糖尿病的患者获益更大(I类推荐,证据水平B)。,替格瑞洛 (曾名替卡格雷),2010年血运重建指南首次引入了替格瑞洛。推荐血运重建的患者应给予替格瑞洛 (I类,B级 )。 2011 年非ST段抬高型急性冠脉综合征指南。2013 年美国心脏病学会基金会(ACCF)美国心脏学会 (AHA) ST段抬高型心肌梗死指南均推荐使用替格瑞洛(I类,B级)。 2013年中国抗血小板专家共识对新型的P2
6、Y12 受体抑制剂推荐:在使用阿司匹林的基础上,除氯吡格雷外,可根据出血风险选择联合应用一种 P2Y12受体抑制剂。,替格瑞洛,2011年欧洲心脏协会的非ST段抬高型急性冠脉综合征指南更新推荐:如无禁忌证,急性冠脉综合征患者首选替格瑞洛 (180 mg负荷剂量,90mg,2次d)或普拉格雷(60mg 负荷剂量,10mgd )(I 类,B 级),患有糖尿病 的患者首选普拉格雷可使其获益更多。 氯吡格雷仅推荐用于不能服用前两种药物的患者。 注:该药为三磷酸腺苷类似物,在体代谢为腺苷,会增加患者呼吸困难和心动过缓的发生率。建议窦房结病变及度、度房室结传导阻滞患者慎用。,2013年中国抗血小板专家共识
7、,不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死: (1)对所有缺血事件中、高危(例如肌钙蛋白水平升高) 而无出血高风险的患者,替格瑞洛180 mg负荷剂量后,90 mg、2 次d 维持; (2)在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA )病史等高出血风险的患者,普拉格雷60 mg负荷剂量后,10 mgd 维持。,ST段抬高型心肌梗死: (1)对拟行直接PCI治疗而无出血高风险的患者:替格瑞洛180 mg负荷剂量后,90mg、2次d 维持; (2)在年龄 75岁、无卒中或短暂性脑缺血发作病史等高出血风险且拟行直接PCI治疗的患者,用普拉格雷60 mg负荷剂量后,10 m gd 维持。 无论置入金属
8、裸支架 (BMS)或是药物洗脱支架 (DES),普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。,磷酸二酯酶抑制剂,包括双嘧达莫 (潘生丁)和西洛他唑。 西洛他唑的药理作用:抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷酸腺苷(cAM P)浓度上升,抑制血小板聚集,并可使血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷浓度上升,使血管扩张,增加末梢动脉血流量。 在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的周围动脉疾病 (PAD)患者,可选用西洛他唑治疗。,糖蛋白ba 拮抗剂,目前批准使用的有阿昔单抗、依替非 巴肽、替罗非班3种糖蛋白ba 受体拮抗剂,均为静脉制剂。 2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会 ST段抬
9、高型心肌梗死指南推荐:ST段抬高型心肌梗死行PCI治疗的患者,可以静脉应用糖蛋白ba受体拮抗剂,如阿昔单抗 ( Ia类,A级)。,2013年我国抗血小板专家共识提出,急性患者需用血小板糖蛋白b/a受体拮抗的情况有: (1)冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症; (2)拟行PCI治疗的高危而出血风险较低的患者,可以考虑术中冠脉内推注替罗非班500750 ug次,每次间隔 35 min ,总量 15002250 ug ,不推荐提前应用预治疗。 如准备选用比伐卢定或6 h 内已接受至少300 mg 氯吡格雷负荷剂量时,则不用糖蛋白 ba抑制剂 。,正在研究中的抗血小板新药,蛋白酶
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