《病历书写刘》ppt课件.ppt
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1、1、何谓扁平胸?(20%) 2、扁桃体肿大的具体分度?(30%) 3、触及乳房包块时应注意哪些方面?(50%),病 历 书 写,遵义医学院诊断学实验室,实验目的与要求,掌握完整病历及各种病历的书写要求。 了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。,病历概念,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 病历是具有法律效力的医疗文书,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。,病历书写概念,是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料,进行分析、归纳、整理形成的临床医疗活动记
2、录的行为。,(一)内容真实、书写及时 1.客观、真实、准确、及时、完整。 2.按各种文件完成时间的要求及时记录。 住院病历、入院记录:24h 首次病程记录:8h,病历书写的基本规则和要求,危急患者病历:及时完成 抢救患者的相关记录:抢救结束后6h据实补记 3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。,病历书写的基本规则和要求,(二)格式规范、项目完整 传统病历、表格病历 1.表格病历项目无内容者画“/”或“”,完整填写眉栏及页码。 2.度量衡单位采用法定计量单位。 3.各种检查报告分门别类按日期顺序排列。,病历书写的基本规则和要求,(三)表述准确、用词恰当 1.规范使用汉
3、字,消灭错别字,不杜撰简化字。 2.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征等可用外文。 3.正确使用标点符号。,病历书写的基本规则和要求,(四)字迹工整、签名清晰 1.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水书写,需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 2.签名时写在右下角,签全名。,病历书写的基本规则和要求,(五)审阅严格、修改规范 1.实习、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。应在72h内完成。 XXX/xxx 2.若有错字,应在错字上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,病历书写的基本规则和要求,xxx
4、2012-10-14 09:15,(六)法律意识、尊重权利 注意体现患者的知情权和选择权 1.对某些医疗活动需要的知情同意书应由病人或是法定代理人签名。 患者不具备完全民事行为能力时,由法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;,病历书写的基本规则和要求,为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 2.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。,病历书写的基本规则和要求,住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、
5、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,住 院 病 历 内 容,住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书、 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查(特殊治疗)同意书,病危(重)通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等。,住院病历书写内容及要求,住 院 病 案 首 页 医疗付款方式: 第 次住院 病案号:_,住 院 病 案 首 页,住 院 病 历,一 般 项 目,既 往 史,现 病 史,婚姻史及生育史,家 族 史,主 诉,摘 要,系 统 回 顾,个 人 史,签 名,体 格 检 查,实验室及器械检查,初 步 诊 断,住院期间常用医疗文书,入
6、院记录 再次或多次入院记 24小时入出院记录 24小时内入院死亡记录 病程记录 同意书 入院记录:与住院病历相比,无系统回顾及摘要。,再次或多次入院记录,患者因患同一种疾病(旧病复发)再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉:是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 现病史:要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。,24小时入出院记录 24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时出院的,应当书写“24小时内入出院记录”专页。其内容要结合具体情况和时间而定,有多少内容就写多少内容 患者入院不足24小时死亡的,应当书
7、写“24小时内入院死亡记录”专页,病程记录,对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。 内容:患者病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由,向患者及近亲属告知的重要事项等。,住 院 期 间 常 用 医 疗 文 件,病程记录 -一般病程记录,1、对病危患者,至少1天记录一次病程记录,病 情变化随时记录,时间具体到分钟。 2、对病重患者,至少2天记录一次病程。 3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次。 4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次。 5、对于手术患者,在术前一天必须有手术医师查房记录;术后连续三天应有手术医
8、师查房的日常病程记录。 6、患者出院前一天必须有上级医师同意出院的病 程记录。,2011-06-03 11:06 病程记录 入院经补液、纠正电解质紊乱后,患者自觉乏力、头晕明显改善,饮食有所增加,无反酸、嗳气、腹胀,已排大便,颜色正常。查体:BP 126/70mmHg 精神较前好转,面色红润。心率90次/分,律齐,心音有力。腹软,肠鸣音正常。今晨复查电解质:血钾 3.45mmol/L,血钠 140mmol/L,其余项目正常。主治医师查房后分析病情:患者总体病情较入院时好转,血钾有所回升,但仍偏低,需继续口服及静脉补钾,可适当进食富含高钾食物如橘汁等,并注意监测电解质,据结果调整补钾、补液方案。
9、 /,(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,病程记录-首次病程记录,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,病程记录 -上级医生
10、查房记录,对新入院的危重患者入院24h内, 应有上级医师查房记录。,指对于危重或诊治有困难的病例,由科主任或副主任医师以上医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。 内容:讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称、讨论意见及主持人小结意见等。,病程记录 -疑难病例讨论记录,会诊记录系指患者在住院期间需要他科(院)医师协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 申请会诊记录内容:患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、医师签名等。 会诊意见内容:会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间、病情的分析、诊断和进一步检查及治疗的意见、 医师签名等。,病程记录 -会诊,请眼科会诊记录 姓
11、名:袁 年龄:57岁 床号:22 住院号:633411 科别:眼科 会诊类别:普通会诊 会诊科室:内分泌科病区 诊断:1.2型糖尿病 1.1糖尿病周围神经病变 1.2糖尿病眼病? 病史特点:因“乏力、气促1年,多饮、多汗1月”入院。1周前发现视力下降,视物模糊。查体:晶体无混浊,粗测视力无明显下降。 会诊目的:协助诊治,明确有无糖尿病眼病。 记录者:李 记录时间:2012-06-03 11:22,多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理,详细书写于病程记录上,并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位,主持人审核签名。 常规会诊在会诊申请后48h内完成。 急会诊在会诊申请后10分钟内到场。,病程记录
12、-会诊,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);,Sub 01 Department,Sub 02 Department,转科记录内容包括:入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录记录,转出记录,转入记录,病程记录 -转科记录,患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要
13、总结的记录,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成; 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,病程记录 -交(接)班记录,住院时间较长,病情有重大转折或超过1个月者可作阶段小结。 内容:入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划和医师签名等。,病程记录 -阶段小结,患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。 内容:病情变化时间和情况、抢救时间、抢救措施、参加抢
14、救的医务人员姓名及职称。,病程记录 -抢救记录,患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。,要求:甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。 内容:讨论日期、主持人及参加人员的姓名、职称,术前准备情况,手术指征、手术方式、手术体位、入路、切口,手术步骤,术中注意事项,预后估计,麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见及主持人小结意见等。,病程记录 - 术前讨论记录,患者施行手术前需作小结,重点记录术前病情,手术治疗的理由,拟行何种手术,术中术后可能出现的情况估
15、计及对策。并记录手术者术前查看患者相关情况等。,病程记录 -术前小结,在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录。,病程记录 -麻醉术前访视记录,麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。,病程记录 -麻醉记录,手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 应当在术后24h内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。,病程记录 -手术记录,第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后及时书写。术后病程记录应连记3天。,病程记录 -手术后病程记录,在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。在操作
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