子宫颈癌防治现状讲稿ppt课件.ppt
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1、宫颈癌防治现状,温医附二院妇科 胡 越,宫颈癌的流行病学现况,宫颈癌是妇女第二大常见恶性肿瘤 在世界范围内每年约有46.6万宫颈癌新发病例 80%发生于发展中国家和地区,亚洲23.5万占一半 我国每年新发宫颈癌病130,000例,占全世界新发病例数的 宫颈癌的发生出现年轻化趋势:宫颈癌确诊时的平均年龄的由58岁下降到的44岁;35岁患者所占的比例由 3.4%上升到24.9%,宫颈癌变的特点,子宫颈是可以看到的内生殖器官 可以进行直接检视 肉眼观察 阴道镜检查 醋酸及碘试验 荧光试验,子宫颈癌变的特点,可以进行直接检视 细胞学检查 病毒学检查(HPV检测) 组织采取 点活检 锥切,组织病理学检查
2、,宫颈癌变的特点,有明确病因:HPV感染 宫颈癌变进展缓慢 经历CINCC要几年,或10余年 易发现和诊治 宫颈癌筛查“三阶梯”诊断步骤 细胞学一阴道镜检一组织学检查 宫颈癌可防、可治、可消灭,宫颈癌筛查方法,肉眼检查 宫颈细胞学检查 高危型HPV DNA检测 阴道镜检查 活组织病理学检查,宫颈细胞学检查,传统巴氏涂片 液基细胞学 TBS(The Bethesda System),宫颈细胞学涂片,过去60年来最有效的子宫颈癌的筛选方法 自从被发明以来,已经减少了70%的子宫颈癌 在过去的50年内,几乎没有什么改进,近10年TCT在子宫颈癌的筛查上得到普及与推广。,细胞学之父:巴巴尼古拉,宫颈细
3、胞学涂片,传统涂片 技术的局限,宫颈细胞学涂片,TCT 的优点,传统涂片,TcT涂片,TBS分类法及其描述性诊断内容,感染 反应性细胞的改变 鳞状上皮细胞异常 腺上皮细胞异常 不能分类的癌细胞 其他恶性肿瘤细胞 激素水平的评估(阴道涂片),HPV 检测,人乳头瘤病毒(HPV) 超过100型别 约35种与生殖道感染有关 约20种与癌有关 与宫颈癌有关的13种高危型:16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 低危型:6,11,40,42,43,44,HPV 检测,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒,从而引证了HPV是宫颈癌
4、的主要原因,也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因相对明确的癌症。” Jan M. Walboomers,豪森,德国人 2008年10月诺贝尔奖获得者 研究人乳头状瘤病毒与宫颈癌之间的关系,HPV 检测,HPV检测方法 杂交捕获法(hybrid capture) PCR Southern blot 其中HC-II是目前唯一通过美国FDA认证的可应用于临床的检测方法,8-10年,HPV 检测,HPV 致癌的要素持续感染 HPV感染可以表现为长期的隐性感染,而且大多数在感染后9-15个月通过宿主自身免疫被清除掉 持续感染高危型HPV的妇女发生宫颈HSIL的风险增加250倍 高危HPV持续感
5、染型是导致并维持CIN3的必要条件,HPV 检测,HPV 检测,如何对待HPV 感染 HPV 感染较为常见 多数 HPV 可以被清除,“一过性”感染不致宫颈病变 少数持续性感染会引发宫颈病变 HPV致CINI、CINII、CINIII到浸润癌需要相当长的时间,一般是810年 致宫颈癌的是高危型HPV HPV(+)只说明是一种感染,并非是一种疾病,HPV 检测,如何对待HPV 感染 没有HPV感染可以不得宫颈癌 , 因此避免HPV感染可以避免发生宫颈癌 目前治疗 HPV 感染的方针是“治病不治毒”, 对于HPV 感染的检查与治疗的轻视和过分恐惧都不适宜,HPV检测,主要的临床应用 初筛 与细胞学
6、联合应用 作为细胞学检查异常的分层处理 作为CIN,宫颈癌患者的术后随访,阴道镜检查,阴道镜检查指征: 细胞学检查阳性或可疑 细胞学检查阴性但肉眼观察疑癌 临床可疑病史 子宫颈病变治疗前 宫颈癌术前,阴道镜检查,阴道镜主要观察 病灶的边界形态 颜色 血管结构 醋酸、碘反应,活组织病理学检查,宫颈外口鳞柱上皮交界处3、6、9、12,4点取材 只为明确病理类型或浸润程度时可做单点取材 肉眼糜烂较深或特殊病变处取材 阴道镜辅助下病变处取材 炎症、月经前期、妊娠期 不做活检,宫颈癌筛查人群和频率,开始时间 停止时间 间隔时间 全子宫切除妇女的筛查,宫颈癌的筛查人群和频率,美国癌症协会提出 开始筛查:初
7、次性生活后年 但首次筛查不能晚于岁 停止筛查: 70岁,且至少次结果正常 或年内无异常 已行非宫颈癌全子宫切除术的妇女 间隔时间:30岁,传统涂片者一年一次 或液基细胞学者年一次 30岁,连续次正常后 2-3 年一次,宫颈癌的筛查人群和频率,我国宫颈癌及癌前病变筛查的策略 开始时间 一般人群,经济发达的大中城巿,25-30岁 经济欠发达地区,35-40岁 高危人群 筛查起始年龄提前 停止时间 65岁后妇女若在之前10年有两次阴性的结果,则不主张行常规的子宫颈癌筛查 间隔时间 每年一次,连续二次细胞学均正常者延长至3年 连续二次HPV和细胞学检查均正常,可延长至5-8年,考虑到中国实际情况,实行
8、以人群为基础的筛查还有一定困难 近年提出开展宫颈癌机会性筛查 对在医院就诊的病人尤其在妇科门诊就诊的病人进行宫颈癌筛查,机会性筛查,宫颈癌防治协作组最佳筛查方案,合理筛查方案应该是灵活的,充分发挥筛查的作用,降低宫颈癌发生,宫颈异常诊治中注意几个问题,子宫颈脱落细胞学检测仅为子宫颈病变的 初筛手段,不作为治疗的依据 确诊为 CIN,治疗后46个月复查细胞学 (TCT),宫颈异常诊治中注意几个问题,当阴道镜下活检的病理结果与细胞学结果 不同时, 特别是病理结果低于细胞学结果 时,不要放弃追踪随访 阴道镜检时,镜下未见子宫颈移行带(transformation zone)时应属于不满意的阴道镜检,
9、要进一步检查:颈管刮宫术 (ECC) 或分段诊刮术(FC),也可配合作HPV检测,宫颈异常诊治中注意几个问题,LEEP 可用于诊断子宫颈病变, 它比多点活检更全面获得活体组织 , 但其损伤较大且易出血 子宫颈病变没有证实为 CIN 时 , 一般不主张用 LEEP 治疗 注:LEEP 是圆圈状电外科切除术英文缩写 (loop eIectrosurgical excision procedure),宫颈异常诊治中注意几个问题,LEEP 一般不用于早浸患者的治疗。若己用,应密切随诊观察。必要时需再次手术。 当病理报告为HPV感染,且HPV(+)时,排除CIN又患有宫颈糜烂,可行激光(laser) 治
10、疗:若子宫颈无糜烂存在,可试用干扰素栓局部用药。若追随 TCT 阴性(-)仅HPV(+)时可1年后复查HPV再决定处理。因目前尚无治疗HPV有效药物。,非典型腺细胞(AGC)的处理 (atypical glandular cells,AGC),由于AGC作为一个筛查性的细胞学诊断结果,尽管并不像ASC那么常见,但其与多种病变程度不一的组织异常密切相关,在处理上远不同于ASC 大多数的AGC病例会并发鳞状上皮内病变,多为CIN2或CIN3,AGC的处理,AGC患者的年龄对于估计潜在病变的范围和临床诊断至关重要 有研究显示35岁以下的妇女鳞状上皮病变的发生率较高 而35岁以上的妇女病变范围则比较广
11、,包括: AIS、宫颈腺鳞癌、宫颈腺癌、子宫及子宫外的恶性肿瘤等,对于细胞学诊断为AGC的患者。若其年龄35岁或35岁但有异常出血的必须要行子宫内膜活检术,AGC的处理,AGC,AIS,35y,阴道镜下活检 +ECC,阴道镜下活检+ECC+子宫内膜活检,2006年ASCCP指南推荐处理方案,American Society of Colposcopy & Cervical Pathology,35y, ,AGC的处理,若其阴道镜检查,宫颈管搔刮,内膜活检结果均为阴性,则需每36个月行1次宫颈细胞学检查进行监测,直到取得至少有连续3次的正常宫颈细胞学结果后再转入常规筛查 对于多次腺细胞筛查异常或
12、阴道镜检查发现腺体病变的患者需行宫颈锥切(LEEP或冷刀锥切) 阴道镜检查常常难以发现腺体病变,这种情况在腺体病变与鳞状细胞病变共存时尤为突出。另外,腺体病变大多微小,又位于宫颈管内,阴道镜检查往往漏诊,宫颈病变筛查结果异常的处理,粘液脓性宫颈炎 宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia CIN) 浸润性宫颈癌,粘液脓性子宫颈炎,局部用药 物理治疗 激光,电烙,微波,冷冻,射频,HUFU治疗,宫颈上皮内瘤变CIN,近年受到高度关注 HPV的高感染率 HPV感染致癌明确 CIN病例数急剧增加 宫颈癌发生经历CIN CIN早期诊断治疗可预防宫颈癌发生,C
13、IN,CIN I 或 II 物理治疗 激光 ,冷冻,电烙,微波 手术治疗 宫颈锥型切除术,宫颈锥型切除术式 冷刀锥切 激光锥切 LEEP术,CIN,CIN,CINIII 包括重度不典型增生及原位癌 (carcinoma in situs of cervix CIS) 宫颈锥型切除(激光,冷刀,LEEP 刀) 全子宫切除术,CIN,CIN子宫切除指征 合并妇科疾患如子宫肌瘤,子宫脱垂,子宫内膜异位症等 医生认为可能有更高级别的病变 己完成生育 可行全子宫切除,宫颈癌(cervical cancer)分期,宫颈癌的分期依据是临床检查,因此,每个患者均应进行仔细的临床检查,要求经两个有经验的医生(其
14、中至少一名为副高级以上),存在明显争议时可请第三名医师(副高以上)确定 对分期有争议时,应采用相对早期分期诊断 诊断性锥切指征: 活检不能判断是否有浸润癌; 诊断微小浸润癌,宫颈癌(cervical cancer)分期,临床检查确定的分期不得因以后的检查而更改;后来的治疗不改变分期;无降分期;即使复发也不改变 未采用手术病理分期(国际抗癌联盟TNM分期) IB1期建议行盆腹腔CTMRI、IVP、钡剂灌肠、PETCT,不能作为改变期别的根据,但指导治疗。 IB2或怀疑膀胱或直肠病灶者,须经膀胱镜或直肠镜检查活检,并有组织学证实。,宫颈癌(cervical cancer)分期,对扫描检查怀疑的淋巴
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