第六章关节损伤.doc
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1、第六章关节损伤第一节踝关节扭伤在外力作用下,关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时,引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤,称为关节扭伤。轻者仅有部分韧带纤维撕裂、重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱,甚至发生关节脱位。关节扭伤日常最为常见,其中以踝关节最多,其次为膝关节和腕关节。一、解剖概要、损伤原因及病理踝部包括踝关节和距骨下关节,是下肢承重关节。前者由胫腓骨下端与距骨体上面组成,后者由距骨下面与跟骨组成。胫腓骨下端有内外踝和侧副韧带连接,使踝关节相当稳定(图3-114)。内踝下有坚韧的三角韧带,止于跟骨、距骨和舟骨,能限制足的过度外翻活动。外侧韧带即腓跟韧带和腓
2、距前、后韧带,此韧带比较薄弱,作用为限制足的内翻活动。在过度的强力内翻或外翻活动时,如行走在不平路面,高处跌下或跑跳时落地不稳,均可引起外侧或内侧韧带损伤,部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折(图3-115)。如早期治疗不当,韧带过度松弛,可造成踝关节不稳,易引起反复扭伤,甚至关节软骨损伤,发生创伤性关节炎,严重影响行走功能。图3-114 踝关节内、外侧副韧带1.外侧韧带断裂 2.内侧韧带断裂 3.外侧韧带撕脱骨折 4. 内侧韧带撕脱骨折图3-115 踝部韧带断裂与撕脱骨折二、临床表现与诊断1.外侧韧带损伤由足部强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱,使足内翻活动度较大,临床上外侧韧带损伤较为常见
3、。外侧韧带部分撕裂,较多见,其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行;有时可见皮下瘀血;外侧韧带部位有压痛;使足内翻时,引起外侧韧带部位疼痛加剧。外侧韧带完全断裂:较少见,局部症状更明显。由于失去外侧韧带的控制,可出现异常内翻活动度。有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱,叫撕脱骨折。内翻位摄片时,胫距关节面的倾斜度远远超过510的正常范围,伤侧关节间隙增宽。X线检查可见撕脱骨片。2.内侧韧带损伤由足部强力外翻引起,发生较少。其临床表现与外侧韧带损伤相似,但位置和方向相反。表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时,引起内侧韧带部位疼痛,也可有撕脱骨折。三、治疗如外侧韧带损伤较轻、踝关节稳定性正常时,
4、早期可抬高患肢,冷敷,以缓解疼痛和减少出血、肿胀。23天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物,适当休息,并注意保护踝部(如穿高统靴等)。如损伤较重,可用57条宽约2.5厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部,胶布外用绷带包扎。使足保持外翻位置,使韧带松弛,以利愈合,固定约3周(图3-116)。如为内侧韧带损伤,包扎固定位置相反。图3-116踝部内侧韧带损伤,轻型,胶布固定、绷带包扎于矫枉过正位若症状严重,或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴固定患足,使其保持“矫枉过正”的位置,约46周。可在石膏靴底部加橡皮垫或其他耐磨物以便行走(图3-117)。若踝部骨折块较大,且
5、复位不良,则应切开复位和内固定。图3-117踝部韧带损伤,重型,短腿石膏固定,足底加橡皮垫陈旧性外侧韧带断裂或反复扭伤致外侧韧带过度松弛造成关节不稳者,可考虑用腓骨短肌腱重建外侧韧带。关节扭伤后应及时处理,原则是制动和消肿散瘀,使损伤的组织得到良好的修复。关节积血较多者,应在无菌技术下及时抽出,以免后遗关节内粘连。韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者,需行手术复位修补,以免引起反复扭伤,关节软骨损伤和创伤性关节炎。第二节关节脱位一、概述关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节,或关节有病理性改变,使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏,发生移位。外伤性脱位多发生于青壮年。四肢大关节中以肩、肘脱位为最常
6、见,髋关节次之,膝、腕关节脱位则少见。本节内容主要论述外伤性关节脱位。(一)分类1.按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及麻痹性脱位。2.按脱位程度可分为全脱位及半脱位。3.按远侧骨端的移位方向,可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。4.按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性(如脱位3周以上而未复位者)和习惯性脱位(一个关节多次脱位)等。5.按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。(二)临床表现与诊断外伤性关节脱位只有当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位。具有一般损伤的症状和脱位的特殊性表现。1.一般症状(1)疼痛明显,活动患肢时加重。(2)
7、肿胀,因出血、水肿使关节明显肿胀。(3)功能障碍关节脱位后结构失常,关节失去正常活动功能。2.特殊表现(1)畸形关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形,与健侧不对称。关节的正常骨性标志发生改变。(2)弹性固定关节脱位后,未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置,被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。(3)关节盂空虚最初的关节盂空虚较易被触知,但肿胀严重时则难以触知。3.X线检查关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折,防止漏诊和误诊。(三)合关症早期全身可合并多发伤、内脏伤和休克等合并伤,局部可合并骨折和神经血管损伤,应详细检查及时发现和处理。晚期可发生骨化肌
8、炎,骨缺血坏死和创伤性关节炎等,应注意预防。1.骨折多发生在骨端关节面或关节边缘部,少数可合并同侧骨干骨折。2.神经损伤较常见,多因压迫或牵拉引起,如肩关节脱位可合并腋神经损伤,肘关节脱位可引起尺神经损伤等。3.血管伤多因压迫或牵拉引起,如肘关节脱位,可有肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫,其中少数可有断裂。4.骨化肌炎多见于肘关节和髋关节脱位后(详见骨折总论)。5.骨缺血性坏死如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死,但多在受伤12月后才能从X线片上看出。6.创伤性关节炎如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等,晚期都容易发生创伤性关节炎。(四)治疗原则1.伤后在
9、麻醉下尽早手法复位,适当固定,以利软组织修复;及时活动,以恢复关节功能。早期复位容易成功,功能恢复好;复位晚则困难大,效果差。复位中切忌粗暴,要注意防止附加损伤,如骨折、血管和神经损伤等。复位必须达到解剖复位,复位后及时正确的固定是保证软组织损伤修复和防止再脱位的重要措施。一般固定三周后,早期活动,以利功能恢复。2.开放复位的适应症对手法复位失败或陈旧性脱位,特别是合并大血管伤者,应行开放复位,如合并有神经伤,在手法复位后观察13个月,大多数可自行恢复,如神经功能无恢复,即应手术探查神经。3.开放性关节脱位的处理应争取在68小时内进行清创术,在彻底清创后,将脱位整复,缝合关节囊,修复软组织,缝
10、合皮肤,橡皮条引流48小时,外有石膏固定于功能位34周,并选用适当抗菌素以防感染。二、肩关节脱位肩关节脱位最常见,约占全身关节脱位的50%,这与肩关节的解剖和生理特点有关,如肱骨头大,关节盂浅而小,关节囊松弛,其前下方组织薄弱,关节活动范围大,遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。(一)脱位的原因及类型肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见,常因间接暴力所致,如跌倒时上肢外展外旋,手掌或肘部着地,外力沿肱骨纵轴向上冲击,肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊,向前下脱出,形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下,形成喙突下脱位,如暴力较大,肱骨头再
11、向前移致锁骨下,形成锁骨下脱位(图3-118)。后脱位很少见,多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位,肩关节脱位如在初期治疗不当,可发生习惯性脱位。(1)盂下脱位 (2)喙突下脱位(3)锁骨下脱位 (4)后脱位图3-118 肩关节脱位的类型(二)临床表现及诊断外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史,肩部疼痛、肿胀和功能障碍,伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位,肘屈曲,用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形(图3-119),肩峰明显突出,肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展,不能贴紧胸壁,如肘部贴于胸前时,手掌
12、不能同时接触对侧肩部(Dugas征,即搭肩试验阳性)。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝(直尺试验)。X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。图3-119 左肩关节脱位畸形应注意检查有无合并症,肩关节有脱位病例约3040%合并大结节骨折,也可发生肱骨外科颈骨折,或肱骨头压缩骨折,有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱,愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱,造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉,引起神经功能障碍,也可以损伤腋动脉。后脱位临床症状不如前脱位明显,主要表现为喙突明显突出,肩前部塌陷扁平,在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展
13、及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。(三)治疗1.手法复位脱位后应尽快复位,选择适当麻醉(臂丛麻醉或全麻),使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下(如75100毫克杜冷丁)进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔,禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。(1)足蹬法(Hippocrates法)患者仰卧,术者位于患侧,双手握住患肢腕部,足跟置于患侧腋窝,两手用稳定持续的力量牵引,牵引中足跟向外推挤肱骨头,同时旋转,内收上臂即可复位(图3-120)。复位时可听到响声。图3-120 足蹬法 (2)科氏法(Kochers法)此
14、法在肌肉松弛下进行容易成功,切勿用力过猛,防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤:一手握腕部,屈肘到90度,使肱二头肌松弛,另一手握肘部,持续牵引,轻度外展,逐渐将上臂外旋,然后内收使肘部沿胸壁近中线,再内旋上臂,此时即可复位。并可听到响声(图3-121)。图3-121 科氏复位法(3)牵引推拿法伤员仰卧,一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉,第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉,第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收,三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位(图3-122)。图3-122 肩关节脱位复位法-牵引推拿法后脱位可用足蹬法或牵引推拿
15、法复位。复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头,搭肩试验变为阴性,X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折,因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连,在多数情况下,肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。复位后处理:肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置,腋部放棉垫,再用三角巾,绷带或石膏固定于胸前,3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动,但要防止过度外展、外旋,以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置(即外展、外旋和后伸拉)。2.手术复位有少数肩关节脱位需要手术复位,其适应症为:肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者;肱骨大结节
16、撕脱骨折,骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;合并肱骨外科颈骨折,手法不能整复者;合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折,移位明显者;合并腋部大血管损伤者。3.陈旧性肩关节脱位的治疗肩关节脱位后超过三周尚未复位者,为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织,有与周围组织粘连,周围的肌肉发生挛缩,合并骨折者形成骨痂或畸形愈合,这些病理改变都阻碍肱骨头复位。陈旧性肩关节脱位的处理:脱位在三个月以内,年轻体壮,脱位的关节仍有一定的活动范围,X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前,可先行患侧尺骨鹰嘴牵引12周;如脱位时间短,关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行,先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活
17、动,以解除粘连,缓解肌肉痉挛,便于复位。复位操作采用牵引推拿法或足蹬法,复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意,操作切忌粗暴,以免发生骨折和腋部神经血管损伤。若手法复位失败,或脱位已超过三个月者,对青壮年伤员,可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏,则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后,活动功能常不满意,对年老患者,不宜手术治疗,鼓励患者加强肩部活动。(四)习惯性肩关节前脱位的治疗习惯性肩关节前脱位多见于青壮年,究其原因,一般认为首次外伤脱位后造成损伤,虽经复位,但未得到适当有效的固定和休息。由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复,肱骨头后外侧凹陷骨折
18、变平等病理改变,关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作,如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。肩关节习惯性脱位诊断比较容易,X线检查时,除摄肩部前后位平片外,应另摄上臂6070内旋位的前后X线片,如肱骨头后侧缺损可以明确显示。对习惯性肩关节脱位,如脱位频繁宜用手术治疗,目的在于增强关节囊前壁,防止过分外旋外展活动,稳定关节,以避免再脱位。手术方法较多,较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术(Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止点外移术(Magnuson氏法)。三、肘关节脱位正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成,主要是肱尺关节进行伸屈活动(伸180度,屈30度)。肘关节后部关节囊及韧带较
19、薄弱,易发生后脱位。(一)脱位原因及类型肘关节后脱位最为常见,大多发生于青壮年,由传达暴力和杠杆作用所造成。跌倒时用手撑地,关节在半伸直位,作用力沿尺、桡骨长轴向上传导,使尺、桡骨上端向近侧冲击,并向上后方移位。当传达暴力使肘关节过度后伸时,尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝,产生一种有力的杠杆作用,使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移,尺骨鹰嘴向后移,形成肘关节后脱位。由于暴力方向不同,尺骨鹰嘴除向后移位外,有时还可向内侧或外侧移位,有些病例可合并喙突骨折。肱前肌被剥离,以致形成血肿,肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折,有时骨折片嵌在关节内阻碍复位,可有尺神经损伤。肘关节前脱位很少
20、见,多为直接暴力所致,发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。(二)临床表现及诊断1.肘关节受伤史及局部症状2.脱位的特殊表现肘部明显畸形,肘窝部饱满,前臂外观变短,尺骨鹰嘴后突,肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于120140度,只有微小的被动活动度。肘后骨性标志关系改变,在正常情况下肘伸直位时,尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线;屈肘时则呈一等腰三角形(图3-123)。脱位时上述关系被破坏,肱骨髁上骨折时三角关系保持正常,此征是鉴别二者的要点。3.肘关节脱位的合并症后脱位有时合并尺神经伤及其它神经伤、尺骨喙突骨折,前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。4.X线检查肘关节正侧位片可显示脱位类
21、型、合并骨折情况,并与髁上骨折相区别。(三)治疗1.新鲜肘关节后脱位手法复位,多用牵引复位法(图3-124)。图3-123 肘后肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点关系图3-124肘关节后脱位复位法在臂丛麻醉下,术者一手握住伤肢前臂、旋后,使肱二肌松弛后进行牵引,助手作反牵引,先纠正侧方移位,再在继续牵引下屈曲肘关节,同时将肱骨稍向后推,复位时可感到响声,如已复位,关节活动和骨性标志即恢复正常,如果一人操作,可用膝肘复位法(图3-125)或椅背复位法(图3-126)。图3-125 膝肘复位法图-126 椅背复位法注意事项:复位前应检查有无尺神经损伤,复位时应先纠正侧方移位,有时要先将肘稍过伸牵引,以
22、便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出,再屈肘牵引复位,若合并肱骨内上髁骨折,肘关节复位后,肱骨内上髁多可随之复位;但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙,可高度外展前臂,利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。复位后的处理:复位后,用石膏或夹板将肘固定于屈曲90度位,34周后去除固定,逐渐练习关节自动活动,要防止被动牵拉,以免引起骨化肌炎。肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折,手法复位失败者,可行手术复位;成人可作桡骨小头切除。2.陈旧性脱位陈旧性肘关节脱位,损伤在三个月以内,可试行手法复位,如不能复位时,切不可强力复位,应采取手术复位。如合并有尺神经损伤,手术时应先探查神经,在保护神经下进行手术复位,复位
23、后宜将尺神经移至肘前,如关节软骨已破坏,应考虑作肘关节成形术或人工关节置换术。3.肘关节前脱位手法复位时,应将肘关节呈高度屈曲位进行,一助手牵拉上臂,术者握前臂,推前臂向后,即可复位。复位后固定于半伸肘位4周,有时尺骨鹰嘴不能手法整复,需手术复位固定。四、髋关节脱位髋关节为杵臼关节,其解剖特点是:髋臼深,韧带坚强,肌肉肥厚。因此关节稳定,仅在强大暴力下发生脱位,多发生于青壮年。(一)原因及类型脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型,以后脱位最常见。后脱位是由于髋关节在屈曲、内收,受到来自股骨长轴方向的暴力,可使韧带撕裂,股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。若髋关节在屈曲和轻度内收位,同样外力可使髋
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