SSC严重脓毒症感染性休克指南.ppt
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1、2012 SSC严重脓毒症/感染性休克指南,济宁医学院附属医院急诊监护室 郭向杰,概述,具有下列临床表现中两项以上者即可诊断: T38 or 36 HR90次/min RR20次/min or PaCO232mmHg WBC12109/L or 4109/L,or幼粒细胞10%,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,全身炎症反应综合征(SIRS) (systemic inflammatory response syndrome),概述,脓毒症(sepsis): 感染引起的全身性炎症反应 感染+SIRS(项) 严重脓毒症(severe sepsis):脓毒症
2、+下列情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿, 急性意识状态改变 脓毒性休克(septic shock) 脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。 需要血管活性药维持血压,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,概述,概述,脓毒症发生率高:1800万/年,1.5%8.0%。 脓毒症病死率高:30%70%,全球14000/天。 脓毒症治疗费高:医疗资源消耗大,威胁健康。 2002年巴塞罗那宣言:拯救脓毒症战役(surviving sepsis campaign,SSC):5年内病死率25% 200420082012指南:病死率38.8%
3、31%,Critical Care Medicine February 2013 Volume 41 Number 2,脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,一般指标 发热:核心体温38.3或36; 心率90/min; 呼吸急促,RR30次/分; 意识状态改变; 明显水肿或液体正平衡(20ml/kg,24h) 无糖尿病的高血糖(140mg/dL或7.7mmol/L),脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,炎症反应指标 WBC12109/L or 4109/L,or幼粒细胞10% C-反应蛋白(CRP)正常值2个标准差 降钙素原(PCT)正常值2个标准差,脓毒症诊断标准-确诊或疑
4、诊的感染合并下列情况,血流动力学指标 低血压:成人收缩压90mmHg,MAP70mmHg,or 收缩压下降40mmHg,或同龄正常水平2个标准差,脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,器官功能障碍指标 动脉低氧血症(PaO2/FiO2300) 急性少尿(足够液体复苏后尿量0.5mL/kg/h,2h) 肌酐升高0.5mg/dL或44.2mol/L 凝血功能异常(INR1.5或APTT60S) 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少(血小板计数100109/L) 高胆红素血症(血清总胆红素70mol/L),脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,组织灌注指标 高乳酸血症(1mmol/L);
5、毛细血管再充盈时间延长2s或皮肤花斑。,以上各项诊断标准: 感染指标2项炎症指标1项脓毒症,严重脓毒症诊断标准,Sepsis引起低血压; 乳酸实验室正常上限; 足够液体复苏后,尿量0.5mL/kg/h,2h; 无感染性肺炎,急性肺损伤PaO2/FiO2250; 有感染性肺炎,急性肺损伤PaO2/FiO2200; 肌酐2.0mg/dL(176.8mol/L); 胆红素2.0mg/dL(34.2mol/L); 血小板计数100109/L; 凝血功能障碍(INR1.5)。,Sepsis组织灌注不足或器官功能障碍(与感染相关任意1条),脓毒性休克诊断标准,脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现: SB
6、p90mmHg或较原基础值40mmHg至少1h, 或依赖输液及药物维持血压,MAP70mmHg; 毛细血管再充盈时间2s; 四肢厥冷或皮肤花斑; 高乳酸血症; 尿量减少。,严重脓毒症/感染性休克的治疗,初始复苏和感染问题 拯救脓毒症运动 BUNDLES 血流动力学支持和辅助治疗 严重脓毒症的支持治疗,初始复苏,A 早期目标指导性治疗(EGDT): 对象:脓毒症引起组织低灌注的患者; 定义:初始快速补液仍持续低血压或血乳酸4mmol/L; 要求:一诊断低灌注就开始EGDT,不得因等入ICU而延误。 目标:前6小时液体复苏目标: CVP 8-12mmHg; MAP65mmHg; 尿量0.5ml/k
7、g/h;ScvO270%或SvO265%; 乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常;,SvO2SaO2VO2/(1.34COHb),感染问题,B 脓毒症筛查和质量改进 常规筛查潜在感染的危重患者,提高脓毒症早诊 断、早治疗率。 应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。,感染问题,C 诊断 不因培养留标本延迟抗生素使用45min;血培养 2份,1-经皮穿刺抽取外周血,2-置入血管的导 管(除外留置48h); 标本来源:血、尿、伤口、脑脊液、呼吸道分泌 物等,采集标本不应影响抗生素开始使用时间; 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断; 应及早行影像学检查以确定感染部位,如病人不 宜外出或不能
8、接受侵入性操作,可行床边超声。,感染问题,D 抗菌药物治疗 严重脓毒症及脓毒性休克应在1h静脉使用抗生素; 应经验性联合用药,尽可能覆盖病原微生物; 有脓毒症表现无感染证据,PCT指导停止经验用药; 经验性抗生素选择依据:病情、当地感染特点、抗 菌药物活性及组织浓度、尽可能覆盖最可能病原体。,感染问题,D 抗菌药物治疗 必需经验性联合用药的特定情况: 严重脓毒症伴粒缺、不动或假单胞等多重耐药菌; 呼吸衰竭和脓毒症休克(绿脓杆菌菌血症):广谱 -内酰胺类氨基糖苷类or氟喹诺酮类; 肺链菌血症脓毒症休克:-内酰胺大环内酯; 感染性心内膜炎;,感染问题,D 抗菌药物治疗 经验性联合用药疗程3-5天,
9、应据药敏降阶梯改单药治 疗;不能单独用药的情况:氨基糖苷类、铜绿假单胞 菌脓毒症、心内膜炎 疗程7-10天;需延长疗程:临床反应慢、感染灶不能 引流、金葡菌菌血症、真菌和病毒感染或免疫缺陷。 抗病毒治疗越早越好,并行PCR或病毒培养获得证据;,感染问题,E 感染源控制 尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施,如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死; 胰腺感染坏死灶需局限化后行延迟干预措施; 应当采用生理损伤最小的有效措施(如经皮脓肿引 流而非手术引流); 疑血管内装置感染应迅速拔除,另外建立血管通路;,感染问题,F 预防感染 推荐应用SOD和SDD降低VAP风险; 推荐应用葡萄糖酸氯己
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