体外循环中的心肌保护.ppt
《体外循环中的心肌保护.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《体外循环中的心肌保护.ppt(78页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、体外循环中的心肌保护,李景文,心肌的正常代谢,心肌能量来源主要是氧化途径 通过分解脂肪、糖及蛋白质而产生能量 能量一半用于产热消耗,一半储存于高能磷酸键 高能磷酸键储能用于肌肉细胞作功及各种合成过程如糖原、脂类、蛋白及酶的合成,心肌的正常代谢,心肌活动所需能量23来自脂肪酸和酮体,13由糖氧化供应。 正常情况下,心肌中的糖以有氧氧化为主;心肌缺氧时, 则酵解作用加强;在缺氧严重而致心肌坏死时,利用糖的磷酸戊糖通路也可以加强,冠脉循环的流量调节,心肌摄取血中氧的能力很强,可摄取动脉血氧含量的3/4。冠状动静脉血氧含量差为(1214)ml, CBFPR (P为冠脉灌注压,R为冠脉总阻力 ) 冠脉总
2、阻力R可以分成3 种成分: 基本粘滞阻力,与血液粘滞度有关;自动调节阻力,由小动脉壁平滑肌紧张力调节;心肌压迫阻力,主要在收缩期。,冠脉循环的神经调节,冠脉有相对丰富的植物神经支配 光镜下可见分布到平滑肌中层的外侧 冠脉上有1、2、1、2等肾上腺素能受体、组胺和毒蕈硷能受体的存在 有人报告冠脉上也有触突后的2受体存在。,冠脉循环的激素调节,儿茶酚胺类:肾上腺素主要作用于受体,同时也作用于受体;去甲肾上腺素作用于受体;异丙肾上腺素作用于受体。肾上腺素对冠脉的收缩作用弱于对周围动脉的收缩作用,因而可以引起有利于冠脉循环的血液重新分配 加压素与血管紧张素:具有强烈的缩血管作用,可以加重心肌缺血 甲状
3、腺素:使心肌代谢水平升高,冠脉血流量增加,冠脉阻力下降,每搏氧耗量也增高,冠脉循环的局部调节,缺氧:氧分压低于40mmHg,使冠脉扩张 腺苷:潘生丁就是由于心肌细胞摄取腺苷或抑制腺苷脱氢酶,从而增加血中腺苷含量而具有冠脉扩张作用 前列腺素、缓激肽等在缺氧条件下,都有扩张冠状动脉的作用,冠脉血流量与心肌氧耗,心肌摄氧率高:心肌的氧耗约为每100g心肌815ml/min,约占全身氧耗的12 心肌氧耗分配 心电:约占心肌氧耗的0.05 基础代谢:心脏停搏时维持细胞生存的代谢,约占19 心肌张力:是心肌氧耗的主要决定因素之一 心率:心率加倍时,氧耗也加倍,甚至更多, 心肌收缩性:一般用心肌收缩速度来表
4、示,在应力性药物或a2+增高的作用下,氧耗也相应增加,心肌缺血再灌注损伤原因 能量耗竭,缺血后ATP及CP的产生迅速下降 心肌细胞仍需利用ATP维持电机械及基础代谢活动 缺血时间过长则可引起严重的心肌挛缩,形成不可逆的变化 主要是心肌过分消耗掉高能磷酸盐,心肌缺血再灌注损伤原因 细胞内钙超载,心肌在长期的缺血缺氧后心肌细胞内聚集了大量的H + 再灌注时引起H+Na +交换,Na +大量进入细胞内 细胞内Na +的增加激活了细胞质膜上的Na + Ca 2+ 交换蛋白使Ca 2+ 大量内流,比缺血时增加了612倍 正常情况下肌浆网释放出Ca 2+ ,在Ca 2+ 的作用下使肌凝蛋白与肌动蛋白耦联而
5、产生收缩,当Ca 2+被泵回肌浆网使其脱耦联时便产生舒张 当ATP衰竭时无力将过量的Ca 2+ 泵回肌浆网及泵出细胞外,耦联不能脱开而心肌产生挛缩,临床的表现即为“石头心”,心肌缺血再灌注损伤原因 自由基损伤,缺血引起了Ca 2+ 的重分布,胞浆内增高的Ca 2+ 激活黄嘌呤去氢酶转变为黄嘌呤氧化酶。 后者使次黄嘌呤与再灌注时血内丰富的氧作用产生O 2- 在缺血后再灌注时,大量自由基涌入,内生性自由根基清除物则不敷所需而产生细胞损害,心肌缺血再灌注损伤原因 机械因素,缺血、缺氧所致不可逆损伤,细胞的脆性增加 不能耐受再灌注或供氧时产生的物理应力 心肌挛缩,细胞肿胀造成细胞膜的破坏 提示机械因素
6、在不可逆心肌损伤和细胞死亡之间可能起着重要的作用,心肌缺血再灌注损伤 心肌顿抑,心肌顿抑是指短时间缺血后,心肌尚未发生坏死,但结构、代谢的改变,尤其是收缩功能的障碍在再灌注后数小时、数天或数周才恢复的现象。 心肌顿抑的诊断有两个条件: 1、心肌收缩功能的障碍是可逆的, 2、功能障碍的心肌已恢复或基本恢复 了正常血流,心肌保护的对象,心脏传导系统 血管内皮 心肌工作细胞,体外循环前的心肌保护,疾病因素 营养及激素情况 药物作用 麻醉及手术操作,疾病因素,先心病伴有肺高压术前心电图有心肌缺血或心肌劳损,心肌状态较差,心肌对缺血的耐受力低下 心原性恶病质患者的心肌细胞中糖原储备量很少,心肌缺血的耐受
7、力极为低下 冠心病患者心肌状态很差,直接影响术中心肌缺血的耐受能力 术前存在轻度缺血,反复遭受低氧可以对心肌起“训练”作用,一定程度上会增加对手术中严重低氧的抵抗力,营养及激素情况,严重营养不良者,其心肌细胞耐受严重缺血的能力明显降低 术前给于能量疗法可提高心肌中三磷酸腺苷、磷酸肌酸、糖原等的储存 极化液在心肌保护中有较好效果 ,增加糖原储备,利于钾离子转移到细胞内,避免细胞内低钾 极化液还可稳定细胞膜,抑制细胞内溶酶体活性,从而减轻了对缺血后的影响。,药物作用,应用利尿剂并限制水钠的摄入 ,可减轻水、钠潴留,从而降低心脏负荷 强心剂的应用:充血性心力衰竭、心功能明显减退者、心脏扩大应使用洋地
8、黄 心律失常的治疗: 纠正电解质紊乱:风湿性心脏病、充血性心力衰竭患者,术前纠治低钾是十分重要,麻醉及手术操作,良好的麻醉前镇静,顺利的麻醉诱导,麻醉应力求平稳,并且保持适当深度的麻醉,维持平稳的动脉压力和保正充分的供氧 手术操作应作到最大限度地降低对心肌的创伤,心脏局部低温应避免冰屑直接接触心肌,并且还要注意手术室灯光的复温作用,,术 前 评 估,血流梗阻梗阻固定(冠心病、MS、AS) MS左心室前负荷不足,左室小 AS或F4心室向心性肥厚 梗阻可变(F4、肥厚性心肌病) 血液返流MI、AI心脏肥大及肺血管病变 MI、AI心室前负荷增加,离心性肥厚 血液分流ASD、VSD、PDA肺高压及右心
9、的改变 VSD左心前负荷增加,左室大 ASD右心前负荷增加,左室发育小,危险因素评估,危险因素 左心功能不全(安静时EF18mmHg) 不稳定性心绞痛或近期内(手术6周内)有心梗 心衰表现 老年人(大于65岁 二次手术 急诊(24小时紧急手术者) 肥胖 其它(糖尿病、COPD、高血压、严重心律失常、肾功不全等) 危险分类 正常无危险因素 危险增加1种因素 高度危险2种或以上,术 前 准 备,减轻或消除危险因素 增加心功能储备 氧、能量的供需平衡,术 中 控 制,麻醉 诱导平稳(HR、BP等) 控制应激反应 充足的氧供 血液动力学 1、AS或F4,心室肥厚使充盈受损,应给予足够容量提高 前负荷,
10、 AS病人要保持窦性心律,利于心室充盈 2、MI及AI应降低外周血管阻力,增加前向血流,减少反流。 HR应保持8090次/分;但AS病人应保持甚至增加全身血管阻 力,以提供足够冠脉流量。 3、肺高压患者,应避免高碳酸血症、代酸、低氧和浅麻醉。,体外循环中的心肌保护,缩短体外循环及阻断时间 创造有利于心脏复苏的条件 预防再灌注损伤 复苏, 复律, 复力 辅助循环 防止心脏过胀及空瘪,体外循环后的心肌保护,增加氧供, 减少氧耗 改善心肌代谢 维持血气电解质正常 防止鱼精蛋白中和时的过敏反应 传导功能紊乱者安装临时起搏导线 术后血流动力学稳定:心率和前后负荷的调整,体外循环中心肌保护的具体措施,常温
11、,室颤, 冠状动脉持续灌注 全身低温, 间断阻断冠脉循环, 缺氧停搏 冠脉血液持续灌注 全身中低温, 心脏局部深低温, 缺氧停搏 心脏局部低温, 间断灌注冷停搏液 温-冷-温灌注含血停搏液 常温持续灌注含血停搏液 常温, 不阻断 心脏空跳,心脏停搏液的要求,迅速停跳 低温 供氧及能量底物 适宜的缓冲系统 膜稳定剂 高渗性 经实验研究证实,心脏停搏液的基本成分,电解质 钾: 15-40mmol/L 钠: 80-120mmol/L 钙: 0.5-1.2mmol/L 镁: 4-16mmol/L,停搏液的渗透压,适度高渗的停搏液以平衡细胞内因代谢产物蓄积而引起的高渗状态 可减轻随着缺血的损害及低温的影
12、响,Na+K+泵功能受到抑制而造成细胞水肿 目前认为渗透压在300380mosm/kgH2O最为适宜,停搏液离子浓度- K+,当膜电位降至50mV时则Na+通道停止工作,Na+被阻在细胞外,结果不能产生及传播动作电位。维持膜电位在此水平可使心脏处于舒张期停搏 晶体停搏液为1520mmol/l,在血液停搏液时为2530mmol/l,Na+通道停止工作而Ca2+通道又不开放,停搏液离子浓度- Ca2+,停搏液中加适当浓度的Ca2+是为了维持心肌细胞膜的完整性和膜上钙通道功能的稳定性,以避免无钙液灌注后出现“钙反常” 无钙停搏液可增加再罐注时心肌损伤 成人停搏液中离子钙应该降低以减少钙进入细胞, 而
13、相反在儿童病人则高钙停搏液可以得到好的结果,停搏液离子浓度- Mg2+,阻滞Ca2+经慢通道的内流,抑制肌浆网Ca2+的释放,通过激活Ca2+ATP酶促进肌浆网摄取Ca2+,抑制肌纤维在任一Ca2+浓度时的收缩反应 Mg2+尚能拮抗Ca2+引起的冠状动脉血管阻力升高 多数结果表明Mg2+浓度16mM时心肌保护效果最佳,这与细胞内的Mg2+浓度相吻合,停搏液离子浓度-Na+,细胞外Na+浓度过高则内流增多会引起水肿如细胞外Na+过低则在高K+形成的细胞膜去极化情况下会影响Na+Ca2+的交换机制 目前大家认为Na+的浓度以100120mmol/l为宜,心脏停搏液的添加成分,能量物质 糖类 氨基酸
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 体外循环 中的 心肌 保护
![提示](https://www.31doc.com/images/bang_tan.gif)
链接地址:https://www.31doc.com/p-2724282.html