[传染病学]流行性乙型脑炎及病毒性肝炎.ppt
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1、流行性乙型脑炎 Epidemic encephalitis B,概 述,流行性乙型脑炎(Japanese encephalitis),简称乙脑,是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病,发生于夏秋季,儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。,乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科,球状,约4050nm, 核心为单股正链RNA,外包以膜蛋白和外膜蛋白。 病毒抵抗力弱,但耐低温和干燥。 为嗜神经病毒,人或动物感染病毒后可产生 补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。,病 原 学,Electron micrograph of JE viru
2、s particles in an infected neuron,流 行 病 学,传染源 包括家畜、家禽和鸟类;其中猪(特别 是幼猪)是主要传染源,人不是重要传 染源(病毒血症期5天)。 传播途径 蚊子是主要传播媒介,感染后不发病。 可经蚊或蚊卵越冬长期宿主。 易感者 普遍易感,免疫力持久,多为隐性感染 1:10002000。10岁以下(26岁)儿 童多见(80%)。,病毒自然扩增,易感人群,人畜共患疾病(zoonosis),流 行 病 学,流行病学特征 有严格季节性,集中于7、8、9月(80%90%),和较强的地区性(亚洲为主),发 病 机 制,蚊子叮咬,病毒进入人体 单核吞噬细胞繁殖 血
3、流 通过血脑屏障 致脑炎,病毒血症,病毒数量与毒力,人体免疫力,病 理 解 剖,大脑皮层、间脑、中脑病变最严重 神经细胞病变: 变性、肿胀、坏死 细胞浸润和胶质细胞增生 “血管套” 血管病变脑水肿,乙脑患者 MRI 检查所示脑实质病变:丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀,由坏死神经细胞及其周围的小淋巴细胞浸润所形成的胶质小结,淋巴细胞和单核细胞浸润,临 床 表 现,潜伏期421天(1014天) 典型乙脑 1、初期 (13天) 急起发热,头痛,恶心、呕吐, 可有颈强直及抽搐 2、极期 (410天) 主要表现高热、神志意识障碍、惊厥、 呼吸衰竭,临 床 表 现,2、极期 (410天) 高热 体温40
4、, 710天或达3周, 伴剧烈头痛、喷射 性呕吐。 意识障碍 由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷;早的12 天,多在38天出现。 抽搐 呈局部或全身抽搐,多伴意识障碍,持续时间与程 度各异。 呼吸衰竭 中枢性为主呼吸节律不均和幅度不均,如双吸叹息样呼吸、潮式呼吸等。 外周性呼衰竭先快后慢,呼吸减弱,但呼吸节律整齐,临 床 表 现,2、极期 (410天) 神经系统症状与体征 脑膜刺激征阳性, 瞳孔大小和形态变化 锥体束病理反射征阳性,瘫痪 植物神经功能紊乱或颅神经受损,高热,抽搐,呼吸衰竭,临 床 表 现,3、恢复期 多2周内完全恢复 重者(5%20%)可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪等恢复期症状
5、,积极治疗下6月内不恢复为后遗症。 4 、后遗症期 指患病6个月后所存在的症状,乙脑的临床类型,体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症 轻型 40 昏迷 明显 反复 3周 常有 极重 41 深昏 明显 持续 3周 严重,诊 断,1、流行病学资料 流行区、发生于7、8、9三个月;多发生于10岁以下儿童,近年老年人的发病率有所上升。 2、临床特点 临床出现脑炎症状:发热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭,脑膜刺激征阳性,可引出病理反射。 3 、实验室资料,3、实验室资料 血象:WBC(1020109/L), N升高 CSF: 非化脓性改变,透明、压力增高、WBC 50 5001
6、06/L,蛋白稍增高,糖与氯化物正常。 血清学检查:乙脑病毒 IgM抗体阳性(病后4天可出 现,2周大高峰),有助早期诊断。 病原学检查: 病毒分离:第一周内死亡患者脑组织(脑脊液、血) 用于回顾性诊断 核酸,诊 断,鉴 别 诊 断,中毒性痢疾 脑型疟疾 其他中枢神经系统感染 结核性脑膜炎,化脓性脑膜炎, 流行性脑脊髓膜炎, 其他病毒性脑膜炎或脑炎,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,流行 临床 CSF检查 病史 表现 压力 外观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体 流脑 冬春季 皮肤瘀 脓样 数千 脑膜炎 点瘀斑 上万 双球菌 其他 无季节 原发病 脓样 似流脑 其他化 化脑 原发病 灶 脓细菌
7、 结脑 无季节 缓起, 微混, 数十 结核 结核史 结核中 有薄膜或数百 杆菌 毒症状 乙脑 夏秋季 脑实质 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 损害 或微混 IgM(+),不 同 点 乙型脑炎 发展较慢、休克极少见, 脑脊液检查异常,乙脑特异性IgM +; 中毒性菌痢 起病急,早期出现循环衰竭,采用直肠拭 子或灌肠取便,镜检可见WBC、RBC及PC,中毒型痢疾脑型与乙型脑炎的鉴别,共同点:儿童多见,夏秋季节多见,发热、昏迷、惊厥,治 疗,一般治疗 对症治疗 恢复期及后遗症处理,治 疗,一般治疗 病人住院隔离,防蚊。 昏迷护理。保护角膜。 昏迷抽搐防护舌咬伤。 水电解质平衡与能量供给,高热,抽搐
8、,呼吸衰竭,对 症 治 疗,互为因果,恶性循环,及时处理,对症治疗,高热的治疗:设法将体温控制在38左右。 物理降温为主:冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠 药物降温为辅:口服阿司匹林 或肛内给消炎痛等 亚冬眠:(用于高热并抽搐频繁的患者) 氯丙嗪或异丙嗪各0.51.0mg/(kg次) 肌注,q46h一次,配合物理降温 持续35天,保持呼吸道通畅,对症治疗,惊厥与抽搐的治疗 脑水肿: 脱水,激素 呼吸道阻塞: 吸痰、给氧、 保持呼吸道通畅 高热: 降温 脑实质损害: 镇静剂,安定, 亚冬眠疗法 苯巴比妥预防,对症治疗,呼吸衰竭 脑水肿: 脱水 中枢性呼吸衰竭: 呼吸兴奋剂 (洛贝林、尼可刹米) 改善
9、微循环,减轻脑水肿: 东莨菪碱、654-2、酚妥拉明 保持呼吸道通畅: 必要时切开或插管,治 疗,恢复期及后遗症的治疗 高压氧 功能锻炼 理疗、按摩、针灸、替疗,预 防,防蚊、灭蚊、预防接种是预防乙脑的关键措施 保护易感人群: 地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细 胞减毒活疫苗。抗体阳转率85%100%,保护率85% 98%。 6月12月婴幼儿为主要接种对象。初种2次,0.5 ml,隔12周。初入疫区进行初种。流行前一月完成接种,病毒性肝炎,病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,临床表现相似,以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现,部分
10、病例出现黄疸,无症状感染常见。,甲型肝炎,其他肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,肝炎的种类,甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染,经粪口途径传播,有季节性,可引起暴发流行。,乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过,主要经血液传播,无季节性,多为散发,并可发展为肝硬化和肝细胞癌。,病 原 学,五种肝炎病毒, 甲型肝炎病毒(HAV),HAV是微小RNA病毒(Picornavirus)科的一员。 1981年归类为肠道病毒属72型。 最近归入嗜肝RNA病毒属(Heparnavirus),HAV是该属仅有的一个种。 HAV直径2732nm,无包膜,球形,内含单正股线状RNA。,电镜下可见空心和实心两
11、种颗粒存在 实心颗粒:成熟的病毒颗粒 空心颗粒:不完整的病毒颗粒,仅含衣壳蛋白,无核酸,HAV,图 HAV电镜照片,无包膜,球形,20面体对称,HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。 IgM型抗体仅存在于起病后36个月之内,是近期感染的标志。 IgG型抗体可保存多年,是既往感染的标志。, 乙型肝炎病毒(HBV),HBV是嗜肝DNA病毒(Hepadnavirus)科中正嗜肝DNA病毒属的一员。,乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒: 小球形颗粒:直径1525nm 管形颗粒:直径22nm、长50230nm 大球形颗粒:直径42nm,大球形颗粒,管形颗粒,小球形颗粒,图 HBV三种颗粒,电镜,负染
12、120000,大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒(HBV)颗粒,又称Dane颗粒。,图 HBV球型颗粒,图 HBV三种颗粒模式图,图 Dane颗粒示意图,Dane分为包膜与核心两部分。 包膜:含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪 核心:含环状双股DNA、DNAP、HBcAg 和HBeAg,是病毒复制的主体。,HBV基因组又称HBV DNA 环状部分双股DNA: 全长3182bp 长的负链(L): 分 S、C、P、X区 短的正链(S),图 HBV基因组结构,图 HBV在肝细胞中的复制周期,图 HBV DNA复制过程,HBV基因组正股延长成环,共价闭合 合成比基因组长的前基因组RNA(虚线) 逆转录 基因组
13、DNA变成双股,再环化,图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化,图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化, 丙型肝炎病毒(HCV),曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。 1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。 1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒(Flavivirus)科丙型肝炎病毒属。,HCV在血液中浓度极低,未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒,但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒(virus-like particles,VLPs)。 HCV VLPs:55nm直径的球形颗粒。 包膜和表面突起 核心部分:33nm直径, 核壳蛋白包被,内含 单股正链RNA
14、基因组,图 HCV示意图,HCV基因组,编码区 核蛋白(C)区 包膜蛋白(E)区 P7蛋白区 非结构(NS)区 分为NS2、NS3、NS4、NS5等区 NS4和NS5都可分出A、B两区。,非编码区 5端非编码区(5NCR) 3 端非编码区( 3NCR),图 HCV基因组结构图,编 码 区,编码区编码多聚蛋白前体裂解成各种病毒蛋白 C区结构基因编码核壳蛋白 E1、E2区编码包膜糖蛋白 NS2-NS5区编码功能蛋白非结构蛋白,结构蛋白,非编码区,5NCR 是整个基因组中最为保守的区段 可作为HCV基因诊断的靶位点 3NCR 对HCV RNA结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能,准种(quas
15、ispecies),准种,即是一组自身复制的分子,它们彼此不同,但又密切相关。 HCV为单股正链RNA病毒,在感染、复制的过程中可出现新的准种。,Simmonds 命名系统,根据核苷酸序列同源程度,可将HCV分为若干个基因型和亚型 HCV分为16型 1、2、3型可再分亚型 即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。,1994年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议, 丁型肝炎病毒(HDV),HDV是沙粒病毒科(Arenaviridae) 病毒属(Deltavirus)的成员。,图 HDV示意图及电镜图,HDV:球形,直径3537nm 核心:病毒基因组和抗原所组成的核糖
16、核蛋白体 包膜:嗜肝DNA病毒表面抗原 (人类为HBsAg),HDV是一种缺陷病毒:需有HBV或其他嗜肝DNA病毒(如WHV)的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。 在细胞核内HDV RNA无需HBV的辅助能自行复制,但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。,HDV基因组:单股环状闭合负链RNA,约1679bp 抗-基因组股(antigenomic strand):即反义股(antisense strand),为环状正股RNA,是存在于HDV感染的肝细胞中与HDV基因组互补的RNA复制中间体。 含有多个ORF,仅抗-基因组股的ORF5编码HDAg,其他ORF的功能尚不清楚。,HDV基因型
17、,HDV存在3种基因型 基因型:地理分布最为广泛,主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。 基因型:东亚地区 基因型:南美北部 我国HDV株属于基因型 A亚型:以河南株为代表 B亚型:以四川、广西株为代表,HDV RNA滚环式复制,环状基因组RNA,RNAP,重复抗基因组分子,裂解,正股RNA分子,环化,抗基因组RNA,转录,环状基因组RNA,自我剪切,图 HDV RNA滚环式复制 G:基因组RNA,AG:抗-基因组RNA, X:G和AG分子链被RNA自身裂解点,HDV可与HBV同时感染人体,也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时,HDV感染已随之结束。 同时,HD
18、V基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达,反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究。, 戊型肝炎病毒(HEV),过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。,1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。,本病毒曾归类于萼状病毒(Calicivirus)科。,最近有人建议把它归入风疹病毒组病毒亚组或杯状病毒科(Caliciviridae)的新成员。 最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地位确定为野田村病毒科(Nodaviridae)中的戊型肝炎病毒属(hepatitis E-like viruses)。,图 HEV电镜图,球状无包膜,呈晶格状排列,HEV,HEV病毒颗粒呈球状,无包膜,表面不规
19、则,直径2734nm,在胞浆中装配,呈晶格状排列,可形成包涵体。,HEV基因组,单股正链RNA: 全长7.5kb 结构区 非结构区,有3个部分重叠的ORF ORF-1编码非结构蛋白 ORF-2编码核壳蛋白 ORF-3编码部分核壳蛋白,图 HEV三个部分重叠的开放读码框, 其他肝炎病毒,HGV又称GBV-C,是1995年在国际上新发现的病毒,也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒。 HGV在人群中感染率较高,但迄今对其病毒学特性了解不多,特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确,存在较大争议。 GBV-C/HGV为有包膜,单股正链RNA病毒,属黄病毒科,直径小于100nm。,l997年NishiZdwd
20、从一个输血后肝炎患者(TT)的血清中克隆出一个500bp的片段N22),并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为输血传播病毒(TTV)。,1997年0Kamoto等公布了第一个TTV的全基因序列。 TTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等,正在进一步研究之中。,TTV为无包膜的单负链环状DNA病毒 病毒体呈球形,直径为3050nm 类似环状单链DNA圆环病毒,图 TTV(重组)感染SF-21细胞 病毒样颗粒圆形或花瓣型,及相伴结构未见包膜,TTV基因组,长约3.8kb 非编码区:1.2kb 编码区:2.6kb 含有两个ORF ORF1编码衣壳结构蛋白 ORF2编码非结构蛋白,图 TTV基因,TTV
21、基因型,TTV分为6个基因型,即G1-G6。 G1 、G2散见于世界各国,是世界范围的主要型株。 日本无G3型株,可能是地区特异性株。 现至少可分类出11种基因型。,流行病学, 甲型肝炎,传染源 急性期患者和亚临床感染者 起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强 传播途径 粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见,易感人群:普遍易感 流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈爆发流行,例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起, 乙型肝炎,传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程
22、,传播途径 血液传播:为最主要的传播途径。 母婴传播:可发生在宫内传播,围产期传播和产后密切接触传播。 密切接触传播:现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。 其他如虫媒传播途径 等尚未得到证实。,易感人群 抗HBs阴性者均易感 高危人群 新生儿 医务人员 职业献血员,流行特征 世界性分布:分为高、中和低度三类流行区,我国属高度流行区。 与年龄、性别有关:随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势,男性患者和携带者多于女性。 以散发为主,有家庭聚集现象,暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。 无明显季节性 。, 丙型肝炎,传染源 主要为急、慢性患者,以慢性患者尤为重要。 血清抗HCV
23、阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。 传播途径 输血和注射途径传播 密切生活接触传播 性接触传播 母婴传播,易感人群 凡未感染过HCV者均易感 高危人群:经常使用血制品者,长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等 流行特征 呈全球分布,无明显地理界限 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高,西欧、北美和澳大利亚较低 我国为高发区, 丁型肝炎,传染源 急性或慢性丁型肝炎患者 HDV及HBV携带者 传播途径:类似乙型肝炎 血液传播 日常生活接触传播 性接触传播 母婴垂直传播,易感人群 共同感染:指HBV和HDV同时感染,感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。 重叠感染:指在慢性HBV感染的基础上
24、感染HDV,感染对象是已受HBV感染的人群。 流行特征 全球性分布 呈散发性发病和暴发流行,以散发性为主, 戊型肝炎,传染源 患者及隐性感染者 动物(家猪、羊和野鼠等)可能是一种重要的传染源,并可能作为HEV的贮存宿主 传播途径 粪口传播:是主要的传播途径 经胃肠道以外的传播途径 以输血或注射的方式传播的可能性较少 尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告,易感人群 未受过HEV感染者普遍易感 青壮年及孕妇发病率较高,儿童发病率较低 流行病学特征 主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家 发达国家也有散发病例 有明显的季节性,多散发于雨季后 男性发病率高于女性 19881989年新疆戊肝
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