创伤性肝破裂ppt课件.ppt
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1、创伤性肝破裂,腹部外伤,肝破裂占15-20% 脾破裂占40%,肝脏损伤分级,1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法: 级:血肿:位于被膜下,10%肝表面积。裂伤:被膜撕裂,实质裂伤深度1cm. 级:血肿:位于被膜下,10%-15%肝表面积;实质内血肿直径10cm.裂伤:实质裂伤深度1-3cm,长度10cm. 级:血肿:位于被膜下,50%肝表面积或仍在继续扩大;被膜下或实质部血肿破裂:实质内血肿10cm或仍在继续扩大。裂伤:深度3cm. 级:裂伤:实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。 级:裂伤:实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Co
2、uinaud肝段受累。血管:近肝静脉损伤,即肝后下腔静脉/肝静脉主支。 级:血管:肝撕脱。 以上分级如为多发性肝损伤,其损伤程度则增加1级。,肝脏损伤分级,根据临床需要,将下列情况定为严重肝损伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm,深3cm以上; 2、多发性中等度劈裂,有或无血肿; 3、星状破裂; 4、肝静脉和肝后静脉损伤。,国内分级,国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级: 级,裂伤深度不超过3cm;级,伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支;级或中央区伤,伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,肝脏被膜下血肿,肝实质裂伤,肝实质裂伤,肝静脉裂伤,严重的肝脏损伤,若进行确定止血手
3、术,往往需要进行肝叶切除,需要较长的时间进行处理,过长的复苏及手术时间会导致-低体温、酸中毒和血凝异常,即死亡三联。,但经过简单方法的止血,然后进行二次或者更多次的确定手术止血,则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则-DCS,损伤控制性手术(damage control surgery),是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的,即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环,其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。最终导致机体生理耗竭,难以耐受传统手术方式的打击,损伤控制性手术(damage control surgery),救治此类患者应该将患者存活率放在首位,手术成功
4、率为其次。严重肝破裂的病人常不能在第一时间得到理想的救治,处于恶性循环状态,应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。,DCS的步骤,1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术,1.院前处理,简单处理,迅速转移,2.急诊处理,复苏 保温 术前检查 决定手术方式,低压复苏,低压复苏只限于伤后一小时以内,但是来到医院的大多是一小时以上。,2.1 低压复苏,低压复苏的原理:低压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏,目的是通过限制液体输入,防止因大量输注液体引起的并发症。一般收缩压控制在80-90mmhg之间,低压复苏的优势,1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。 2
5、.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿,低压复苏的注意事项,1.不能用于严重脑外伤的患者 2.不能延长低压复苏时间,大量输液,血液稀释,低体温,凝血异常,血凝病,死亡率,急性创伤性休克血凝病,最危险的因素,低体温,暴露,冷液体,产热低,血管收缩,低 体 温,血凝酶功能异常,血小板功能异常,凝血级联反应受碍,死亡率 升高,低灌注,心输出量下降,防止低体温措施,1.保温-提高室温,加热装置 2.输注热液体(39-42) 3.低压复苏,液体加热器,复温毯,2.2 止血复苏,低体温,酸中毒,血凝病导致患者出血加剧,因此补充血凝成分很重要。,止血复苏的内容,.
6、新鲜冰冻血浆,最好和红细胞比率1:1输注、 .血小板 和红细胞1:1 .rF 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子:血浓度保持在0.9mmol/l以上。,2.3术前检查,尽量少的术前检查,为抢救创造条件。 只查血常规、 B超、配血。 以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液,并动态观察积液有无增多趋势。,开腹的指征,1、闭合性腹部损伤B超发现肝损伤生命体征平稳 CT (生命征不稳时行CT检查很危险杀人机器)生命体征稳定保守治疗,若腹腔出血增多而且生命体征平稳,可以先行介入栓塞止血。 生命体征不稳定,腹腔出血增多手术。,2、闭合性腹部损伤生命体征不稳定快速补液(2000-30
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