多重耐药菌的治疗策略ppt课件.ppt
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1、多重耐药菌的治疗策略,济宁市第一人民医院ICU 谢颖光,“超级细菌”,2010年,英国媒体爆出:南亚发现新型超级病菌NDM-1,抗药性极强可全球蔓延 但需要澄清的是,该研究不是发现了新的“超级细菌”,也不是说发现了新的耐药机制 NDM-1即新德里金属-内酰胺酶-1,可以通过质粒在细菌间传播的产酶基因,其结果是该研究中的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌除对替加环素、黏菌素之外的所有抗菌药物都耐药,何谓MDR、PDR和XDR?,多重耐药(MDR),是指细菌对正常有活性的下述五类抗菌药物中的两类或两类以上耐药:抗假单胞菌头孢菌素,抗假单胞菌碳青霉烯,-内酰胺/内酰胺酶抑制剂,抗假单胞菌氟喹诺酮以及氨基糖苷类
2、泛耐药(PDR),是指对以下药物均不敏感,包括:抗假单胞菌头孢菌素,抗假单胞菌碳青霉烯,哌拉西林/他唑巴坦,环丙沙星和左氧氟沙星 超级耐药(XDR),对以下所有药物不敏感:抗假单胞菌头孢菌素,抗假单胞菌碳青霉烯,哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦,环丙沙星,左氧氟沙星,氨基糖苷,替加环素和多粘菌素,根据上述定义,“超级细菌”不应该被称作“超级耐药细菌”(XDR),应该叫“泛耐药革兰阴性杆菌”(PDR) 迄今国内已经公开报道的3株NDM-1的菌株,2株来自于宁夏的新生儿的粪肠球菌,1株来于福建晚期肺癌宿主的鲍曼不动杆菌,并非英国人研究的肠杆菌科细菌 由此提示:NDM-1的传
3、播或自身产生可以跨越种属,因此更加可怕,细菌耐药机制,在正常情况下,由染色体介导的耐药性,耐药菌往往有一定缺陷,但质粒介导产生耐药菌与敏感菌一样,迅速生长繁殖,并可在正常人和体弱者中引起感染。无论质粒或染色体介导的耐药性,一般只发生与少数细菌中,难于与占压倒优势的敏感菌竞争,故其危害性不大;只有当敏感菌因抗菌药物的选择性作用而被大量杀灭后,耐药菌才得以大量繁殖而成为优势菌,并导致各种感染的发生。因此,细菌耐药性的发生和发展是抗菌药物广泛应用,特别是无指征滥用的后果。,由于选择作用而发生的耐药,Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-8
4、00,常见多重耐药菌,MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE-耐万古霉素的肠球菌 ESBLs-超广谱内酰胺酶 MDR-AB多重耐药鲍曼不动杆菌,全国医院感染监测网,迎战细菌耐药 我们应该怎么办?,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染需要:瞄准器、激光制导炸弹,MRSA?ESBL?VRE?PDR-AB?如何治疗?,遭遇超级细菌,珍视抗菌药物,在这样一个空前的高度耐药的时代,临床医生如何获得感染患者治疗的成功?可期待的新药物几乎不在视线当中,尤其针对泛耐药革兰氏阴性杆菌;诊断方法的质的突破仍然在很遥远的明天 因此,重任只能落在临床医生的肩头:珍视所有抗菌药物并合理用药,降阶梯治疗,2
5、001年3月在比利时布鲁塞尔召开的第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上首次提出了抗生素选择的降阶梯治疗(de-escalation therapy)的策略 从理论上说,降阶梯治疗是合理的,但是在现实的重症感染病人诊治中,大多最终难以获得明确的病原学诊断。因此也就出现了给药容易停药难,为求“保险”予广覆盖初始抗菌治疗但最终无法降阶梯,国内某家知名医院调查显示:入住ICU的重症肺部感染病例,60%以上初始抗菌治疗联合使用超广谱抗-杆菌抗生素和抗G抗生素,部分还联合广谱抗真菌药物,而能成功实现降阶梯的还不到10% 由此导致有限医疗资源浪费,病人经济损失,并加剧细菌耐药发展,如何避免“广覆盖”,又不
6、降低治疗成功率,把握有效治疗和过度用药的平衡,是重症感染初始经验性抗感染治疗的策略,一、缩小目标病原体的范围,是初始经验性抗生素选择之关键,初始经验性治疗抗生素的选择首先要基于感染源、感染途径和特殊病原体的危险因素的综合考虑,并根据当地细菌耐药情况和病原流行情况作出修正 如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等慢性定植,此时抗菌药物的经验选择应结合以往慢性定植菌的培养和药敏结果 从感染途径分析,误吸是最特殊、最常见的重症肺部感染危险因素,细菌以胃肠道定植的肠杆菌科细菌为主,二、何时需要覆盖葡萄球菌?,深部呼吸道分泌物涂片直接镜检对经典病原菌的快速初步诊断有很大价值,国
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