稳定性冠心病的血压管理研究证据和临床意义_陈鲁原.ppt
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1、稳定性冠心病的血压管理 研究证据和临床意义,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,高血压与冠心病,血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展; 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关; 高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍; 全球60%-70%冠心病患者有高血压; 49的心肌梗塞病例都是由高血压引起,Effect of Systolic BP and Diastolic BP on CHD Mortality: MRFIT Screenees (N=316,099)*,*Men aged 35 to 57 years followed up for a me
2、an of 12 years.,Death rate per 10,000 person-years,Diastolic BP (mm Hg),Systolic BP (mm Hg),Adapted from: Neaton et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,稳定型冠心病临床试验 基线血压水平,SBP(mmHg),HOPE EUROPA QUIET PEACE CAMELOT ACTION,139 / 79 137 / 82 123 / 74 134 / 78 129 / 78 137 / 80,糖尿病、心脏病、肾脏病,有脑卒中史和血管病者130/
3、80mmHg 根据: PROGRESS (127/75 rather than 136/76mmHg) EUROPA(128/78 rather than 133/80 mmHg) CAMELOT (124/76 rather than 130/ 77 mmHg) 上述冠心病和脑卒中后患者的受益,主要来自血压降低。 是二级预防研究,还是降压试验呢?,ESH/ESC 2007年高血压指南,INVEST: International Verapamil SR-Trandolapril Study:,a prospective, randomized, open, blinded-endpoint
4、(so-called PROBE) trial 22,576 patients aged /= 50 years with hypertension and coexisting CAD. Patients were randomized to a regimen containing either verapamil SR or atenolol. a mean follow-up of 2.7 years primary outcome: first occurrence of all cause death , nonfatal MI, or nonfatal stroke.,INVES
5、T 研究:舒张压与事件,事件发生率%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,卒中,DBP(mmHg),INVEST,冠心病患者是一类更加特殊的群体,冠脉血流受血压的影响较大 低血压时冠脉血流量降低,而高血压时心肌耗氧量增加 总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关,当舒张压低于60 mmHg时,冠脉血流明显降低 因此,冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险,高血压合并冠心病患者的降压靶标,冠心病合并心衰患者的降压靶标,卡维地洛前瞻性随机累积存活 (COPERNICUS:The Carved
6、ilol Prospective Randomized Cumulative Survival) 试验提示较低的血压 (SP 120 mm Hg)对有些患者是合乎需要的 声明建议对于合并心衰患者,血压应 130/80 mm Hg, 但尚应考虑血压甚至进一步降至低于120/80 mm Hg,Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88,冠心病合并高血压治疗三个核心原则,对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行; 舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg; 降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg
7、但AHA声明还指出:在未控制的严重高血压患者,服用抗血小扳药或抗凝药时,血压应即刻降低。,这些原则说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性, 也决定了采用个体化的治疗原则,Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88,对于脉压大的老年患者: 降低收缩压往往容易引起舒张压过低(60 mm Hg). 医生应该仔细观察病人是否出现不利的症状,各地城市会问得最多的问题之一: 老年患者BP170/60 mmHg, 是否应该降压?,VALUE: Analysis of Results Based on BP Control at 6 Months,F
8、atal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,*SBP 140 mmHg at 6 months.,*P 0.01.,Patients Treated With Valsartan,Patients Treated With Amlodipine,Hazard Ratio 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5253),Non-c
9、ontrolled patients (n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5502),Non-controlled patients (n = 2094),Hazard Ratio 95% CI,*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),Odds Ratio,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0.
10、711.17),0.64 (0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE: Analysis of Results Based on Immediate Response*,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Immediate responders*
11、 (n = 9336),Non-immediate responders (n = 5663),Odds Ratio 95% CI,*Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *P 0.05; P 0.01.,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),Odds Ratio,Weber MA et al. Lanc
12、et. 2004;363:204749.,at one month,兴奋,抑制,降压过快危害一: 导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编,生理学,人民卫生出版社,2001,降压过快危害二:引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调 节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平,这样对远期事件的减低有益。”,2005中国高血压防治指南,2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议,“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD
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