解读2008esc急性肺栓塞诊治指南_熊长明.ppt
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1、解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南,中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管内科 肺血管病诊治中心 熊长明,基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征,2008ESC指南,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别,新版指南更实用,临床可操作性强。 取消2000版临床分型,强调危险分层,根据不同 危险患者采取相应治疗策略。 诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315,基本
2、概念,肺栓塞(pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis)指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成,多见于肺小动脉,并非外周静脉血栓脱落所致,临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,D
3、VT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。 静脉血栓栓塞症(venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段, 统称为VTE.,基本概念,肺梗死(pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死,其原因是肺组织有四重血液供应:肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时,中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,静脉血栓栓塞易患因素,易患因
4、素 患者相关 环境相关 强易患因素(OR10) 骨折(髋部或腿) 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素(OR2) 卧床3天 久坐不动 (如长途车或空中旅行) 年龄增长 腹腔镜手术 (如胆囊切除术) 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素(OR 29) 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 ,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞(massive PTE):临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压40mmHg,持续1
5、5分钟以上。须除外新发生的心律失常,低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞(non-massive PTE):不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞(submassive PTE):非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型,代之以危险分层。原因: 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期(住院或发病后30天)死亡危险程度密切相关。,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱
6、或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a:低血压定义:收缩压40mmHg达15分钟以上,除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 (休克或低血压) 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休
7、克) 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血压或休克) 评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分规则) 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,2008年溶栓建议
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