急性上消化道出血规范化诊治流程ppt课件.ppt
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1、急性上消化道出血 规范化诊治流程,消化内科 吴李飞 2016年7月,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015) 中华医学会消化内镜学分会 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015) 中国医师协会急诊医师分会 非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理(2015) 欧洲胃肠道内窥镜学会 Baveno VI共识报告:门静脉高压的风险分层和个体化管理(2015) 外国肝病科相关专家小组 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015) 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2015) 中华医学会肝病学分会,国内外主要指南,主要内
2、容,再评估与病因治疗,紧急评估与处置,临床表现,发病病因,基本概述,消化道出血的部位与原因,上消化道出血 - 食管静脉曲张出血 - 非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,定义:指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的急性出血 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20% 急诊常见病之一,潜在危险大,往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素,一、上消化道出血概述,主要分类,按出血性质分为:急性、慢性 按出血多少分为: 大量出血:短时间内出血1000ml以上,出现循环障碍征象 显性出血:出血25
3、0-400ml;呕血、黑粪,无循环障碍表现 隐性出血:50ml;无呕血,粪便隐血实验阳性 按出血程度分为: 轻度出血:失血量1500ml,即占全身总血量的30%以上,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH):80-90% 急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH):致死率最高 各种肝硬化失代偿期 门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压,二、发病病因,不同病因所致消化道出血,其治疗及预防再出血方案、总体预后有很大区别 病因问诊及细致查体很重要,二、发病病因,三、临床表现,典型症状,三、临床表现,不典型症状:失血性周围循环衰竭 出血量400ml,可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等 出
4、血量700ml,上述不适显著,并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等 出血量1000ml,可产生休克,三、临床表现,不典型症状 发热: 大量出血后,24小时内常出现低热一般不超过38,可持续35天 机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高 发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在,哪些病人应当考虑急性上消化道出血?,急性上消化道出血(或疑似),以典型症状就诊的患者,容易诊断(呕血、黑便或血便,伴有周围循环功能衰竭) 以不典型症状(头晕、乏力、晕厥等)就诊的患者,急诊医师应保持高度警惕,积极明确或排除上消化道出血的诊断,确定消化道出血,
5、诊断:临床表现+体征+检查 误诊: 咯血、口腔鼻咽出血 假性的呕血与黑便 药物(铁剂、铋剂),食物(动物血制品、咖啡)等 其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象: 宫外孕; 自发性或创伤性肝脾破裂; 动脉瘤、夹层破裂等 漏诊: 部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象, 而无显性出血,呕血与咯血鉴别,急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛(6%) 部分没有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人,70%为溃疡病出血 ,轻与重我们知道吗?,大出血病人的紧急处理应当综合考虑,他们多长时间死亡,即刻 数分钟 数分钟至小
6、时 小时至数天 数天至数月 数月至数十月,心源性猝死 窒息 大出血(内、外) 重症感染 肿瘤 免疫病,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估(即刻完成) 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏,四、急诊评估与处置,对未出现呼吸心跳停止的病人,首先进行意识状态判断 Glassgow评分 8分,表示病人昏迷,应对呼吸道采取保护措施,意识状态评分表(Glassgow 评分),紧急评估,A. 气道,B. 呼吸,C. 循环,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血(或疑似),一旦诊断明确,立即行“OMI(2分钟内完成) 常规处理 心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人
7、,开放多组静脉通路,配血,液体复苏 意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管,记录尿量 患者绝对卧床,意识障碍患者将头偏向一侧,避免误吸 意识清楚,能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化,食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重,避免加重出血,吸氧 (Oxygen, O),监护 (Monitoring, M),建立静脉通路(Intravanous, I),紧急处置,急性失血对循环的影响,昏迷:自我保护能力的丧失,包括对气道的保护,禁食策略,大量出血时宜禁食,少量可适当进流质(保持胃内PH值水平) 食道胃底静脉曲张破裂:禁食,呕血停止后23天进食 溃疡病出血:有呕血者,禁食,呕血停止后12
8、24小时进食 无呕血者,一般不禁食,容量复苏,1、血容量补充:快速建立静脉通道,根据出血量多少短时间内输入足量液体 对高龄、伴心肺肾疾病患者,警惕液体输注过多加重脏器负担而出现肺水肿、心衰等 效果评价: 意识恢复 四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润 脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常,脉压差30mmHg 尿量0.5ml/kg*h,2、液体的种类和输液量: 晶体与胶体均需要,常用:0.9%NaCl溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品 多数上消化道出血无需输血,除外以下: 收缩压30mmHg Hb120bpm,出现晕厥等 注意:对于缺血性心脏病,门脉高压、心肾功能不全,Endoscop
9、y. 2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al,容量复苏,输血策略,输血过多与输血不足同样有害 限制性输血( Hb1.5)输注血浆,N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. Villanueva C et al,限制性液体复苏与液体控制,对于静脉曲张性消化道出血,血容量恢复要谨慎,过度输血和输液可能导致继续或再出血 避免仅用NS扩容,以免加重或加速腹水或其他血管外液体蓄积 对高龄、伴心肺肾疾病的患者,应防止输液量过多过快,引起急性心功能不全、肺水肿等 对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测,以指导液体输入量,血容量
10、充足的判定和输血目标,血容量指标 收缩压90-120mmHg 脉搏40ml/L 血Na+140mmol/L 临床表现:意识清楚或好转,无显著脱水貌 输血目标 对大量失血的患者输血达到Hb80g/L,血细胞比容25-35%为宜,不可过度 血乳酸: 反应组织缺氧的高度敏感指标之一,其恢复正常是良好的复苏终点指标,3、血管活性药物的使用: 在积极补液扩容的前提下,可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注: 多巴胺-大剂量体肺循环血管收缩升压,不良反应较多) 多巴酚丁胺-心源性休克,升压不明显 去甲肾-感染性、失血性休克首选,但需经中心静脉 肾上腺素-心脏骤停、过敏感染性休克首选药物 异丙肾上腺
11、素-缓慢性心律失常首选,液体复苏,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流 促进凝血,控制损害 促进凝血,减少血流,促进凝血,初始药物治疗,药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者,特别是初次发病,既往病史不详患者,静脉应用生长抑素PPI,病因明确之前,可经验性联合用药9,12,16,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素,以上基础上联用,明确病因后,再根据具体情况调整治疗方案,抑酸,胃内pH对凝血机制的影响,李岩,中国实用内科杂志. 2000; 20(1): 1517,抑制胃酸
12、分泌的药物,H2受体拮抗剂 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁 质子泵阻滞剂(PPI):奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等 PPIs 的止血效果显著优于H2RAs,它起效快并可显著降低再出血的发生率 尽可能早期应用PPIs,内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现,从而减少内镜下止血的需要 内镜治疗后,应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率,并降低病死率,抑酸策略-静脉推注序贯连续注射,国内外多个指南均推荐: 对于低危患者,可常规标准剂量PPIs 治疗,如: 埃索美拉唑40 mg静脉输注,每天2 次,简便易行 对于高危患者,予静脉应用大剂量PPI治疗,如: 埃
13、索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注)72 h以上-过渡到标准剂量3-5d-口服剂量,血管升压素及其类似物-目前少用,代表:垂体后叶素、血管升压素、特利加压素 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力 禁忌:有冠心病者,必要时与硝酸甘油同联用 多数学者报道,其控制首次EVB出血率为5060,停药2448再出血率高达45,不能降低病死率,约1/3患者出现明显的不良反应 (心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等),减少内脏血流、降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌,作用 机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物
14、之一 也可用于急性非静脉曲张出血的治疗,临床 应用,生长抑素及其类似物-目前多用,急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015)中国医师协会急诊医师分会,与血管加压素类控制EVB效果相当,但不良反应明显要少,静脉注射后 1min内起效,15 min内即可达峰浓度,半衰期为3 min 有利于早期迅速控制急性上消化道出血 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度(HVPG)升高,从而提高内镜治疗的成功率 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 用法:首剂量 250 g快速静脉滴注(或缓慢推注)后,持续进行250 g/h 泵入,疗程3-5天;高危患者可高剂量输注(500g/h),生长抑素-14肽,皮下注射
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