房颤的药物治疗——从指南到实践_林治湖.ppt
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1、房颤的药物治疗 从指南到实践,大连医科大学附属第一医院心内科 林 治 湖,心房颤动的定义和分类,定义 指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波; 是最严重的心房电活动紊乱。,心房颤动的流行病学,房颤有巨大的患者人群 美国250万,欧洲450万 我国800万 20年后病人数会加倍 危害 心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状; 心动过速性心肌病心力衰竭; 死亡风险增加1.51.9倍; 卒中的风险增加5倍。,心房颤动的定义和分类,心房颤动的定义和分类,分类 新近发生的(recent onset ) 新近发生的持续时间24h 的房颤。 新近发现的(recent discovered ) 不能得到
2、房颤的病史,尤其无症状或症状轻微者 房颤持续时间不明者尤为适用。,心房颤动的治疗目的,恢复窦律、维持窦律,控制心室率,预防血栓栓塞事件,心房颤动的治疗策略,转复房颤、预防复发 药物 电转律 导管消融 外科手术,控制心室率 药物 导管消融+起搏器,抗凝、预防血栓栓塞事件 抗凝药物,房颤的药物治疗选择,阵发性房颤 发作时既可控制心室率(BB/CCB), 也可选择复律; 间歇期应选复律药物预防复发.,持续性房颤 两种治疗策略选择 复律、长期应用抗心律失常药物预防复发(1)。 减慢心室率和抗凝,预防血栓栓塞并发症(2)。 二者中谁更好,尚无定论 选择对策(1),应选用作用于心房的复律药物,选药原则同阵
3、发性房颤, 如选择对策(2),应选减慢心室率和抗凝药物。,房颤的药物治疗选择,永久性房颤 不可能复律的房颤; 治疗选用减慢心室率的药物,和抗凝。,房颤的药物治疗选择,心房颤动的药物转复,I类建议 氟卡胺, 多非利特, 心律平, 伊布利特(证据水平 A级) IIa类建议 胺碘酮合理选择(reasonable option) (证据水平 A级) 院外心律平, 氟卡胺顿服 pill in the pocket(证据水平 C级) 曾住院有效转律的持续性房颤 先用BB/CCB控制心室率 院外应用胺碘酮(证据水平 C级),Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,心房颤动的药物转复,IIb
4、类建议 奎尼丁或普鲁卡因胺可以考虑, 有效性尚不确定 (证据水平 c级) III类建议 地高辛和索他洛尔可能有害,不建议用于转律(证据水平 A级) 奎尼丁,普鲁卡因胺, 丙吡胺, 多非利特不能用于院外转律(证据水平 B级),Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤转复的药物,IC类:心律平,氟卡胺 持续时间较短的房颤iv/po 普罗帕酮和氟卡胺在2.5 h复律的效益优于胺碘酮; 普罗帕酮和氟卡胺的复律效益无差异 对于症状不明显者口服转律 顿服普罗帕酮450mg(体重70kg),或氟卡胺300mg,可使70%80% 的房颤患者在平均 4 h内转复为窦性心律。,房颤转复的药物
5、,III类:胺碘酮 复律速度较慢:剂量1g 静脉给药约需要24h才能复律,而控制心室率的效果在静脉给予300400mg时已达到 多脏器功能影响 非首选转律药物 (IIa 类建议) 可提高电转律成功率,维持窦律,控制心室率(IIa 类建议) 合并心力衰竭者首选,房颤转复的药物,III类:sotalolol 具有很强的受体阻滞作用 致心律失常作用 与药物剂量有关,尤其当启用和加量时需要注意 不建议用于转复房颤(III类建议) 可用于电转复前用药,或维持窦律用药: 适宜人群:年轻、冠心病、无明显心衰患者的窦律维持,房颤转复的药物,新的选择性III类:伊布利特 离子基础: 抑制复极时K+(Ikr)外流
6、 促进平台期缓慢Na+内流,Ca2+内流 作用部位 对心房肌的作用明显强于心室肌 对房室结的作用强于窦房结 延长旁路有效不应期,房颤转复的药物,新的选择性III类:伊布利特 应用特点 持续时间30d的房颤转复律相对高; 左房内径正常的房颤转复率高; 复律速度快给药开始后的1h之内; 转复率优于安慰剂及其他AADs. 房扑的转复率远远高于房颤; QTc的延长程度不影响转复效果;,房颤转复的药物,新的选择性III类:伊布利特 不良反应 多形性室速,发生率1-8%; 室早、低血压、束支阻滞、心动过缓、房室阻滞、房性早搏、交界性逸搏,心脏停搏,室上速,心衰 慎用于心动过缓, 低钾, 低镁, 心室肥厚,
7、 心衰, 女性 用法 体重60kg, 首剂1mg/10 iv, 10min后可重复; 体重60kg, 首剂0.01mg/kg iv,房颤转复的药物,新的选择性III类:伊布利特 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南推荐适应证 房颤和房扑复律的首选药物 (I,A) 药物强化直流电转复治疗的首选药物 (IIa,C) 无血流动力学异常的房颤合并预激综合征转复的首选(I,C) 外科术后出现的房颤的转复 (IIa, C),Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,房颤转复的药物,新的选择性III类:决奈达隆 (Dronedarone) 细胞电生理特性与胺碘酮相似,但对离子电流的效应存
8、在差异; 非竞争性-肾上腺能受体拮抗剂; 心房水平减慢舒张期去极化,延长窦房结APD,降低自律性; 负性肌力作用降低了心房和心室的收缩性; 血管扩张活性扩张冠状动脉,可能与NO通路的激活相关; 目前临床试验提示有较高的安全性,但疗效不优于胺碘酮。,房颤转复的药物,新的选择性III类:阿齐利特(azimilide), 多非利特(dofetilide), 新近经美国FDA批准并已投放市场的类药多菲利特(dofetilide),在1999 年发表的EMERALD 对照研究结果表明,能有效地复律,但多菲利特没有与Ic类药直接对比,其复律的疗效有待进一步确定。,房颤的药物转复,阵发性房颤 发作时复律;
9、孤立性房颤首选普罗帕酮或莫雷西嗪(Moracizine) 如无效,选sotalol,最后选胺碘酮。 非冠心病房颤(高血压或左室肥厚)同上。 冠心病不用IC类药物, 如病人年轻, 心功能较好, 可选用sotalol, 年龄大, 心功能不良者, 应首选胺碘酮。 慢性心衰胺碘酮。,心房颤动的药物治疗,持续7天的房颤转律 已证实有效的药物 多非利特, 氟卡胺, 伊布利特, 心律平 (I, A) 胺碘酮 (IIa,A) 效果稍逊或尚不明确 丙吡胺, 普鲁卡因胺, 奎尼丁 (IIb, B) 不宜应用药物 地高辛,索他洛尔 (III, A),Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,心房颤动
10、的药物治疗,持续7天的房颤转律 已证实有效的药物 多非利特 (I, A) 胺碘酮 (IIa,A) 伊布利特 (IIa,A) 效果稍逊或尚不明确 丙吡胺 (IIb, B), 氟卡胺(IIb, B), 普鲁卡因胺(IIb,C), 心律平(IIb,B), 奎尼丁(IIb, B) 不建议应用药物 地高辛,索他洛尔 (III, B),Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,电复律与药物联合,IIa类建议: 电转律前应用胺碘酮,氟卡胺,伊布利特,心律平,索他洛尔可以提高转复成功率,并预防房颤复发(证据水平 B 级) 转律后复发患者重复前次应用药物有益(证据水平 c 级) IIb类建议 持
11、续性房颤应用BB,丙吡胺,硫氮卓酮,多非利特,普鲁卡因胺,异搏定可能有助于提高转复成功率,不确定(证据水平 c 级) 无心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率可考虑( c 级) 有一定心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率可考虑(证据水平 c 级) (前提:该药对患者安全),Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,电复律与药物联合,电复律与药物联合应用: 反复发作的持续性房颤约25%电复律失败,或早期复发 应用AAD后再次电复律 必要时考虑心内电复律。 电复律前给药选择 胺碘酮可提高电复律成功率,降低复律后房颤复发率; 索他洛尔自发复律和电复律的成功率与胺碘酮相同; 地尔硫卓
12、,氟卡尼,普鲁卡因胺,维拉帕米并不提高复律的成功率,对预防房颤复发的作用也不明确。,用于维持窦律的药物,I类建议 应用AADs之前,应先治疗诱发和可逆的房颤病因(证据水平 C级) IIa类建议 药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的(证据水平 C级) AAD治疗后AF少发且可耐受可以作为有效(证据水平 C级) 无心脏病者院外开始AAD治疗合理的(证据水平 C级) 孤立性PAF患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗可以受益(证据水平 B级) 无或轻度心脏病的PAF患者院外应用索他洛尔可以受益(证据水平 C级)(无致心律失常的易发因素),Circulation 2006;ACC/AHA/E
13、SC,用于维持窦律的药物,36项对照研究评价7种AADs维持窦律的作用 绝大部分先予阻断剂/CCB控制心室率 胺碘酮:100-400mg 多非利特:500-1000mcg 心律平:450-900mg 氟卡胺:200-300mg 索他洛尔:160-320mg 丙吡胺:400-750mg,Circulation 2006;ACC/AHA/ESC,用于维持窦律的药物,孤立性房颤 首选阻断剂 有效药物氟卡胺、心律平、索他洛尔 次选胺碘酮、多非利特 无效奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 迷走性房颤 丙吡胺首选 氟卡胺其次 胺碘酮再其次 心律平、 阻断剂不选,用于维持窦律的药物,交感性房颤 首选阻断剂 其次胺碘
14、酮、索他洛尔 联合应用 阻断剂、索他洛尔、胺碘酮+ IC 类药物 CCB+IC类药物,用于维持窦律的药物,合并心力衰竭 胺碘酮、多菲利特 阻断剂、ACEIARB 合并冠心病 首选阻断剂、索他洛尔 次选胺碘酮 在其次奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 不建议氟卡胺、心律平,用于维持窦律的药物,合并高血压性心脏病 有LVH:首选IC类,胺碘酮 次选IA类,其他III类 无LVH:心律平,氟卡胺 阻断剂 对合并MI, HF, HT的房颤首选 多联合AADs用于窦律维持 BB维持窦律:在合并HT患者优于孤立性房颤患者,预防房颤发生和复发的药物,非抗心律失常药物的抗心律失常作用: 他汀类调脂药 Meta ana
15、lysis 6项研究: 3项阵发性持续性房颤电转律预防复发; 2项心脏手术患者房颤一级预防; 1项急性冠脉综合征患者房颤一级预防 共3557例随机分组: 1542例他汀药物,1559例安慰剂对照制剂 他汀类药物:阿托伐他汀,普伐他汀 两组抗心律失常药物,尤其是受体阻滞剂应用相当,Laurent F, et al. JACC 2008,51;828-35,预防房颤发生和复发的药物,非抗心律失常药物的抗心律失常作用: 他汀类调脂药-Meta analysis 随访3-26周不等 房颤发生和复发例数386例 结果: 他汀组房颤风险显著低于对照组,OR=0.39; 他汀药物的应用, 房颤二级预防获益大
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