缺血性卒中TIA二级预防中抗血小板治疗新证据、新共识、新解读.ppt
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1、缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板治疗 新证据、新共识、新解读 主要内容 治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗? 卒中二级预防任重道远 主要内容 治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗? 卒中二级预防任重道远 早期检查和治疗可以减少短期内卒中结局吗? 是 否 CATS = Canadian American Ticlopidine Study TASS = Ticlopidine Aspirin Stroke Study CAPRIE = Clop
2、idogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events ESPS-2 = European Stroke Prevention Study 2 CATSTASSCAPRIEESPS-2 0 4 10 14 Patients with events (%) 12 8 6 2 MI stroke Adapted from Albers GW Neurlogy 2000;54:1022-1028 卒中/TIA后卒中复发率高,应纳入急症管理 0 5 10 15 20 25 30 35 01234567891011121314 Day
3、s Percentage of patients TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高 Neurology 2005; 64: 817-20. 4项队列研究,2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内 应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗 TIA后24小时内,20人里就有1人会继发卒中 Time point, h Stroke risk (%) 95% CI 6 1.20.22.2 12 2.10.83.2 24 5.13.17.1 Neurology 2009;72:194119
4、47 SOS-TIA:运用TIA24小时诊所启动紧急干预, 显著降低卒中复发风险 Lancet Neurol 2007;6:953-60 所有确诊所有确诊TIATIA或可能或可能TIATIA患者均立即接受卒中预防项目患者均立即接受卒中预防项目 4343例(例(5%5%)接受紧急颈动脉血管重建治疗)接受紧急颈动脉血管重建治疗 4444例(例(5%5%)接受房颤抗凝治疗)接受房颤抗凝治疗 TIA或小卒中后尽早治疗比 1周左右治疗患者的90天 卒中总复发率下降80% 即刻评估 2005-2007 ASA+氯吡格雷 X 30d, BP lowering, statin, carotid surgery
5、 2002-2004 NHS clinic care Rothwell PM, Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442. TIA/小卒中后尽早治疗显著 减少住院天数和住院花费 Lancet Neurol 2009;8:235-43 Phase 1(延迟治疗):TIA/小卒中发病后平均3天给予评估,平均20天给予治疗处方 Phase 2(急诊治疗):TIA/小卒中发病后紧急给予评估(平均1天)和干预(平均1天) Total number of bed-days Bed-days due to vascular causes Days P=0.017 P=0
6、.016 EXPRESS研究90天随访结果 Mean costs Mean costs due to recurrent stroke 英镑 P=0.03 P=0.003 Lancet Neurol 2009;8:235-43 P=0.031 P=0.022 患者比例(%) 新发生的残疾 死亡或者残疾 TIA/小卒中后尽早治疗显著 减少患者致残和死亡 6个月随访结果 % % % % Phase 1(延迟迟治疗疗):TIA/小卒中发发病后平均3 天给给予评评估,平均20天给给予治疗处疗处方 Phase 2(急诊诊治疗疗):TIA/小卒中发发病后紧紧急 给给予评评估(平均1天)和强化干预预(平均1
7、天) 卒中发病一周内给予抗血小板治疗患者获益明显 可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低17% Diener H, Lancet 2004;364:331-337 5945 ASA + 氯吡格雷 更优 安慰剂 + 氯吡 格雷更优 安慰剂和氯吡格雷 阿司匹林和氯吡格雷 随机分组后的时间(月) 累计事件发生率( %) 高危患者 图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率 阿司匹林 和氯吡格 雷 安慰剂和 氯吡格雷 联合治疗3个月内的出血风险未增加 Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969 90天内的卒中发生率 FASTER:尽早
8、启动积极的氯吡格雷 + 阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险 FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence 快速评估卒中和短暂性脑缺血发作,预防早期复发 患者(%) (n=21) 3.8% AR (95% CI: 9.41.9; p=0.19) 阿司匹林81mg/天+安慰剂 阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天 (n=14) 10.8 7.1 0 5 10 15 FASTER:早期联合使用氯吡格雷与ASA 未显著增加出血风险 n (%)风险差异 (95%)
9、 P* 未用氯吡格雷氯吡格雷 (n=194)(n=198) 颅内出血021% (-0.4 to 2.4)0.5 颅外出血 重度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0 中度02 (1.0%)1% (-0.4 to 2.4)0.5 轻度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0 所有有症状出血06 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)0.03 所有无症状出血27 (13.9%)61 (30.8%)16.9% (8.8 to 25)0.0001 * Fishers exact test. 94 patients had 124 bleeding even
10、ts. One patient had two mild events 6(11):961-9. 主要内容 治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗? 卒中二级预防任重道远 危险分层的意义和可行性 不同人群的危险因素分布不同,复发率不同 大量证据证明对高危者干预获益更多 权衡疗效与安全性 药物经济学意义 心血管疾病得到广泛应用 识别卒中高危人群的工具 Essen Stroke Risk Score (ESRS) - 基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具 n SCALA研究(前瞻性观察队列 ) n 85家卒中
11、单元,德国 n 852例 n 急性缺血性卒中/TIA n 不予干预 n ESRS评估 n 平均随访17.5个月 ESRS : Essen ESRS : Essen StrokeStroke RiskRisk Score Score 危险因素分值 75岁2 高血压1 糖尿病1 既往MI1 其他心血管疾病(除外心房颤动和 MI) 1 PAD1 吸烟者1 既往缺血性卒中/TIA史1 最高分值9 J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343; SCALA研究:ESRS评分3患者的再发风险增加一倍 J. Neurol. Neurosurg. Psy
12、chiatry 2008;79;1339-1343; ESRS:预测卒中复发或严重血管事件的风险 REACH登记研究 68,236名患者 “结果显示:ESRS可以预测处于稳定期 的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合 CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险 ” 1.Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009 CV = 心血管; ESRS = Essen卒中风险评分; Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Event
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