护理文书书写ppt课件.ppt
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1、护理文书书写规范,内四科 梁晶,是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,护理文书,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107号) 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号) 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发2010125号),依据,规范护理文书,减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系,提高护理质量,目的,护理文书组成,体温单 医嘱单 手术清点记录 护理记录单(含病重病危护理) 护理评估单 血糖检测单 血液透析治疗记录单 患者导管意外危险
2、因素评估单 患者跌倒坠床危险因素评估单 压疮风险评估单 护士病室交班报告本,记录要求,客观 真实 准确 及时 规范,记录要求,内容简明扼要,重点突出,不主观臆断 文字工整,字迹清晰 表达准确,语句通顺 标点符号正确 书写者签全名,书写过程中出现错字时,用原色双横线在错字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨。 之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,记录要求,记录要求,实习生或试用期护理人员书写的护理文件,须经已执业注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注明日期 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后
3、方可书写,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用 原则上,应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多 护士参考医生。因医生的专业描述更准确,护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。 内容包括:,楣栏 一般项目栏 体温、脉搏、呼吸绘制栏 特殊项目栏,体温单(一)楣栏,内容,姓名、科别、床号、 入院日期
4、、病历号,填写要求,用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写, 数字,体温单(二)一般项目,内容,日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间,体温单,住院日期首页第一日需填写年-月-日 住院日数用阿拉伯数填写,自住院日起为“1”连续写至出院 跨年度第一日需填写年-月-日 每页体温单的第一天及跨月的第一日应填写月-日(2-1),其余只填写日期,在一页中遇到新的月份需填写月-日 手术日期用阿拉伯数,自手术次日开始计算,手术当日为“0”次日为手术后第一天,连续写10天,若在10内进行了第二次手术,则在“XX后日数”栏内填写0/2,依此类推,体温单,1、4042 之间的记录 黑色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、
5、分娩、出院、转院、死亡等;除入院写具体时间,精确到分钟外,其余书写项目即可。 时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填写X时X分。,体温单,2、体温测量的数量 一般病人;每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次; 新入院、手术后病人及病重;每天测二次体温(6Am、2pm) 手术病人术前一天;每日测两次体温(2pm、10pm) 发热患者,每天测体温三次,至平稳三天,三天后恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数,特殊情况遵医嘱执行。,体温单,3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温用蓝色 表示 腋温用蓝色“X” ?表示 肛温用蓝色“”表示 体温不升在体温描述栏35以下写“不升
6、” 病人因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的,应交待下一班护士补测记录,当日未补测体温,应据实在35 以下纵向注明“外出”等,之间不连线。(要有请假条) 相邻的两次符号之间用蓝线相连,体温单,脉搏 脉搏用红色“” 心率用红色“” 脉搏与体温重叠时,先画体温符号,再用红色笔在体温符号外画“” 相邻得两次符号之间用红实线相连。 脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在两曲线之间,用红斜实线填满,体温单,呼吸 所测的呼吸以蓝“”表示,相邻呼吸以蓝线相连 使用呼吸机患者的呼吸以R表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 呼吸大于50次/分,或小于10/分,用蓝笔纵向填相应数字,之间
7、不连线。 呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外。,体温单,4、特殊项目栏 血压 入量 尿量 引流量 呕吐 大便次数,体重 身高 药物皮试 特殊治疗 空格栏,体温单,血压 记录频次 新入院患者当日应测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注为”L”,记录方式 收缩压/舒张压 如 130/80 需每日2次以上测血压的,在护理记录单上记录。,体温单,小便 记录前一日24小时的小便次数或小便量,填入相应日期内,体温单,出入量 记录24小时出、入总量,填入前一日栏目内,不足24小时者按实际时数记录。 记录方式; 小时数;入量 小时数;出量 如;入量;18h;2500 出量;18h;1
8、500,体温单,大便次数 记录患者前24小时的大便次数 无大便“0” 灌肠“E ” 灌肠后大便一次“1/E” 灌肠两次后大便三次“3/2E” 灌肠前自解大便一次,灌肠后大便两次“1 2/E” 大便失禁“” 人工肛门“ ”,体温单,体重 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录,根据患者病情及医嘱测量并记录 计量单位为公斤(kg),特殊情况 如因病情限制或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。护理记录单书写:因病情受限不能测体重。,体温单,身高 新入院患者当日应测量身高并记录 记录单位为厘米(cm),注意护理评估单中的单位是M。,体温单,药物皮试 用黑蓝笔写药物名
9、字及括号,阳性用红笔写“+”表示、阴性用黑蓝笔写(-)表示,-体温单-,空格栏 可作为需观察增加内容和项目,记录皮肤情况,管道情况,活动能力等。,体温单,(五)页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写,二、医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。,医嘱单分类与定义,1长期医嘱 指自医生开写医嘱起,至医嘱停止,有效时间在24小时以上的医嘱。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食、消心痛10mg po tid。当医生注明停止时间后医嘱失效。 2临时医嘱 有效时
10、间在24小时内,应在短时间内执行,有的需立即执行通常只执行一次,如0.1%盐酸肾上腺素1ml st有的需要在限定的时间内执行,如会诊;手术检查,x线摄片、及各项特殊检查等。另外,出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。,医嘱单,长期医嘱 有效时间在24h以上,医师注明停止时间后既失效 眉栏 姓名 科别 病室 床号 住院号,内容 开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历,保存半年。,长期医嘱的内容,疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理;如出入量、雾化吸入 常用口
11、服药 注射用药 静脉点滴用药,医嘱单,临时医嘱 有效期在24小时以内 应在短时间内执行,有的需要立即执行,一般只执行一次。 眉栏 姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号) 内容 日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施,包括各种检查和治疗处置等。,医嘱处理原则,医嘱必须有医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱,抢救结束后,提醒医生即刻补记在医嘱单上(不得超过6小时),有执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱后处理长期医嘱 先急后缓,因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师 执行者需在医嘱单上签全名,医嘱处理注意,1有药物
12、过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱,阳性者用红笔写“(+)”,阴性者用蓝笔写“(-)” 2同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时,可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱和日期、时间、护士签名可用“”代替。 3即刻医嘱执行时间不超过15分钟 4对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行 5在处理迁床、转科医嘱时,应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别、做好交班 6凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明,医嘱处理注意,7医嘱必须经过医生签名方生效。在一般情况下不执行口头医嘱,在抢救或手术过程医生下口头遗嘱时,执行护士应复诵一
13、遍,双方确认无误后方可执行,事后应及时据实补写医嘱。 8处理医嘱时,应先急后缓,即先执行临时医嘱,在执行长期医嘱。、。 9医嘱需每班每日核对,每周总查对,查对后签全名。 10凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改、应由医生在该项医嘱第二字上重叠用红笔“取消 ”字样,并在医嘱后用蓝(黑)钢笔签全名。,执行医嘱制度(修),1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。 2、值班护士必须认真阅读医嘱内容,并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间,填写各种执行卡。 3、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查八对” 4、除抢救病人外,一般不执行口头医嘱。 5、抢救病人时对医生下达的口头医嘱
14、,护士应复述两遍确认无误后再执行,并监督医生补开医嘱。 6、对有疑问的医嘱问清后再执行。 7、护士每班要查对医嘱,每周由护士长组织查对两次,做好查对记录。,三、护理记录单,定义:指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 根据相应专科的护理特点设计文书,以简化实用为原则 所有入院抢救的病人均需书写护理记录。(包括护理记录、医嘱单、所有检杳单)并科室给予保存。,护理记录单的使用范围,一、使用范围: 1、病危、病重病人:记录病情变化、治疗、抢救措施、护理措施及效果。不记录健康教育内容,不记录下班需完成的事项。 2、输血病人:记录起止时间、生命体征、输血是否反应等。 3、手术病人:术后
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