《椎间孔镜》ppt课件.ppt
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1、经椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术,六病区 周春林,90年代中期,1993,1998,胸腔镜技术1993年首次应用于胸椎间盘的摘除及融合术,国际上发展起来的后路椎间盘镜(MED),美国Anthony Yeung医生(美国微创学主席)首创YESS技术,是脊柱微创的里程碑;,德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出TESSYS技术,使椎间孔镜技术走向成熟,,2002,一、历史,二、椎间孔镜技术的原理- (1)安全三角,安全三角工作区的界限 Kambin三角 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊,远外侧或水平入路 后路或椎板间入路 椎间孔入路 前入路,二、椎间孔镜技
2、术的原理- (2)手术入路,椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路;不同入路各有优缺点和适应症,而椎间孔途径适用范围最广。,Far Lateral or Horizontal 远外侧或 水平入路,前路,手术入路选择,Dorsolateral 后外侧安全三角入路,正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊,主要针对中央型巨大突出,突出组织压迫椎管超过上关节突连线。适应症窄,远外侧或水平入路,由德国的Ruetten医生在2005年最先报道,主要用于高髂嵴和L5横突肥大,经椎间孔穿刺入路困难的患者。,后路或椎板间入路(PEID),需切开黄韧带,影响脊柱的稳定性 需牵开神经根和硬膜囊,易造成牵拉损伤 不可避免
3、易造成不同程度的椎管内粘连,适应症:,后路或椎板间入路(PEID),有限的移位或游离椎间盘 钙化的椎间盘 .中央型椎间盘 尤其有较高髂嵴(骶髂间距大)的病人,椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位,在内窥镜直视下,可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织,然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带,扩大狭窄的神经根管,从而直接解除神经根的压迫,同时可对病变部位进行持续灌洗消炎,运用射频电极修补纤维环,消融神经致敏组织,阻断环状(窦椎)神经分支,解除患
4、者软组织的疼痛。,二、椎间孔镜技术的原理- (3)总述,YESS技术(in-out) 盘内 适应症窄 极难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出 技术简单,适合初学医师,三、手术分类,TESSYS技术(out-in) 椎管内 脱出型和游离型腰椎间盘组织, 中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有效处理 绞除部分上关节突,扩大椎间孔。 技术复杂,两种穿刺入路的区别,TESSYS,YESS,神经根走形,椎间孔镜器械(joinmax公司),椎间孔镜器械(joinmax公司),椎间孔镜器械(joinmax公司),四、最佳适应症,腰椎间盘突出(包括极外侧型突出)神经根性症状典型、软性突出、没有明显移位。 腰椎侧隐窝狭
5、窄或椎间孔狭窄、典型神经根性症状,以软性增生狭窄为主。 单节段盘源性腰痛 后路手术(常规或内镜)后腰椎间盘突出复发,出现典型神经根症状。,能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者。,一般适应症,椎间盘钙化,伴或不伴软性突出。 腰椎间盘突出症反复非手术治疗、手法推拿引起局部粘连。 老年患者腰椎管中重度中央型狭窄,伴有下肢神经症状者。 腰椎间盘症状以腰痛为主,神经根性症状不典型。 多节段盘源性腰痛或单节段椎间盘退变已出现Modic改变。,附:腰椎Modic改变,指腰椎终板及终板下骨质在磁共振成像上的信号改变,与椎间盘退变之间有密切的关系。分为三型。 I型:终板及终板下骨T1加权低信号,T2高信号,组织学
6、水肿,并与终板裂缝和软骨下骨骨髓血管化增生有关,同时合并有纤维骨折现象。 II型:T1信号明显升高,T2与骨髓相等或轻度升高,组织学为脂肪变性或骨髓缺血坏死。 III型:T1及T2加权均表现为低信号,组织学表现为终板及终板下硬化骨。,五、禁忌症,无症状的腰椎间盘突出或椎管狭窄、与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎管狭窄。 明确由腰椎间盘滑脱或不稳所致的腰部、腿部症状患者。 L5-S1节段椎间孔为横突或髂嵴完全遮挡者。 穿刺部位路径椎间隙有感染病灶。(治疗椎间盘术后感染或结核除外) 凝血功能障碍的患者。 精神异常的患者。 合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术的患者。,相对禁忌症,腰椎
7、间盘突出上下远处移位。 髓核游离。 患者存在精神焦虑,痛觉过敏、痛阈下降等。 椎间盘突出症状严重,出现足下垂、马尾综合征表现。 胸椎椎间盘突出。,六、手术实施-(1)术前常规影像学检查,摄正侧位X线片,确定椎间孔形态和大小、髂嵴高度和脊椎形态,确定穿刺部位和方向; 摄腰椎过伸过屈动态X线片,判定腰椎稳定性; 行腰椎CT和MR检查,观察腰椎问盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化,确定手术方式、工作通道的置入位置与方向。,六、手术实施-(2)术中操作步骤,俯卧位 平稳,脊椎不易扭曲,利于穿刺 L5-S1穿刺时较侧卧位时难 对于肥胖病人易出现呼吸困难 ,腹压增高 ,出血量增加,不适合长时
8、间手术 适合于双侧突出(利于减压),侧卧位(患侧在上) 脊椎易扭曲固定不牢 L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容易(髂棘高) 适合较长时间手术 利于术中检查直腿抬高试验(验证手术效果及神经根黏连松解情况),1、术中操作步骤-体位(根据术者习惯,两种均可),2、术中操作步骤-体表定位器定位,2、术中操作步骤-体表定位,椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平,选择在旁开中线10 cm进入。 椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平,选择在旁开中线12-14 cm进入。,实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核,进
9、入点要偏向头侧和外侧。,2、术中操作步骤-体表定位(C型臂下影像),3、术中操作步骤-消毒、铺巾、穿刺,4、术中操作步骤-椎间盘造影,4、术中操作步骤-椎间盘造影,常见的五种典型的椎间盘变化,5、术中操作步骤-放置导丝(扩张软组织),用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。,6、术中操作步骤-扩椎间孔,使用骨钻时,用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的位置。骨钻的最前端不能超过中线,以避免刺激或损伤神经。,7、术中操作步骤-放置工作套管(工作通道),独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤,7、术中操作步
10、骤-放置工作套管(工作通道),用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方,椎间盘水平,顶端正好在中线,开口朝向突出的髓核。,8、术中操作步骤-放置椎间孔镜,连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源,调节白平衡,达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。,8、术中操作步骤-放置椎间孔镜,Lig.long.post. 后纵韧带,Nerv 神经,Lig.flavum 黄韧带,Herniation 突出椎间盘,镜下图像,9、术中操作步骤-椎间盘及神经根减压,在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。有完整的椎间盘摘除器械,如神经探子、神经钩、神
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