2019脓毒症护理查房 ppt课件.pptx
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1、 脓脓毒症护护理查查房 叶紫燕 2016年12月 Page 2 脓毒症 查房内容 血液净化治疗 脓毒症治疗 脓毒症病因 脓毒症定义、临床表现 Page 3 脓毒症的定义及相关概念 脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症 反应,并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。 全身炎症反应(SIRS):是机体对于多种外界损伤因素(感 染或非感染)所发生的急性生理性反应。 重症脓毒症:是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。 是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。 脓毒性休克:是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压( 收缩压38 或90次/分 呼吸30次/分或PCO2 12*109或0.
2、1 符合两条或两条以上诊断为脓毒症。 Page 5 脓毒症病因: 细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。 导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括:葡萄球菌、 链球菌和肠球菌。 引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科, 包括大肠埃希菌,克雷伯菌和铜绿假单胞菌等,其中以 大肠埃希菌感染最为常见。 大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常 情况下生长在肠道内,是人体不可缺少的有益菌。 大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治 疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部 和皮肤,因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大 量入血而致病。 Page 6 脓毒症临床表现 革兰阴性菌感染后数小时即可发生
3、脓毒症性休克 主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝 血等症状。 在临床上,脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监 护患者最常见的死亡原因,死亡率可达20%80%。 细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒 性休克的主要原因。 Page 7 脓脓毒血症的发发展进进程 感染 SIRS 全身炎症反应 SEPSIS 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 Septic shock MODS 多器官功能障碍综合征 Page 8 脓毒血症的治疗 早期调整组织供氧量 纠正胰岛素抵抗 抗凝治疗 血管活性药物 乌司他丁 早期使用抗生素 奥曲肽 血液净化治疗:包括血液透析、 血液灌流和血浆置换,其利用半透 膜原理
4、,通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多 的电解质移出体外,达到净化血液的目的,并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 为什么? 脓毒症早期,常表现为血容量不足、外 周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。 高代谢会引起过度的氧需求,而循环衰 竭会引发组织氧供不足,两者协同可导 致全身组织缺氧。早期积极改善心脏 前、后负荷和收缩力可提高脓毒症患者 的生存率。措施包括补充液体、血管活 性物质及红细胞 为什么? 胰岛素对于脓毒症的保护性机 制:可能与调控初期炎性反应 有关,伴有高血糖的脓毒症患 者体内中性粒细胞吞噬作用受 损,纠正高血糖可改善其吞噬 细菌的 脓毒症休克时血管对血管收缩剂敏感度
5、 降低,以致血管持续性扩张,导致严重 低血压。常用的血管升压药中,去甲肾 上腺素现被认为是治疗脓毒性休克的常 规首选用药。它对增加肾灌注和尿量,改 善肾功能均有明显作用。 内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构 的组分之一,只有早期使用抗生 素,抑制细菌的繁殖,才可防止内 毒素血症的发生,细菌大量繁殖 后才使用抗生素会加重内毒素血症 ,如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴 坦。 Page 9 血液净化治疗 CVVHD 弥散 小分子物质 CVVH 对流 中分子物质 血液吸附 滤膜吸附作用清除炎性介质 血浆滤过 吸附(CPFA) 血浆置换 Page 10 病例分析: 曹某,男性,91岁,离休干部 患者一周前因出现发热
6、 ,伴气道分泌物增多,痰白黏。PCT持 续增高,血象升高。后出现呼吸急促,氧和最低70%,给予紧 急气管插管后拟“脓毒血症,感染性休克,多器官功能障碍综合 症”转入我科。既往有高血压,前列腺增生,脑梗塞高血脂、 低蛋白血症,左肩滑膜肉瘤、双肺多发转移瘤,胸腔积液,硬 膜下血肿术后等病史。 入科时:T 37.5 P 98次/分,R 25次/分, BP 130/45 神志 清,精神软,心律齐,未闻及病理性杂音,双肺可及少许哮 鸣音,腹部稍膨隆,双下肢轻度水肿,四肢肌张力正常,双 侧巴氏征阴性。 Page 11 病例特点: 医嘱于告病危,加强心电监护 ,进一步完善相关检查 ,并于改善微循环、 营养神
7、经、增强免疫力控制感染必要时床边CRRT治疗。 2016年12月12日至今患者因尿量少行床边CRRT治疗,模式为CVVH,抗凝 方案为低分子肝素。 2016年12月13号患者血色素及白蛋白较低,为改善贫血,输入B型红细 胞 一个单位及20%的白蛋白20g过程顺利,无不良反应。 2016年12月14号患者体温有波动,全身浮肿,营养情况较差PCT持续偏 高,与舒普生抗感染治疗,并继续 与蛋白针应 用。 2016年12月17号因血滤凝血问题 医嘱与更改抗凝方案:肝素针、鱼精蛋 白针对 抗密切监测 血气及凝血功能的变化。并根据检查结 果调整抗感染 方案,增加泰能针运用,其他方案不变。 Page 12
8、病例特点; 2016年12月19号患者炎症指标增高痰培养为鲍 曼不动杆菌,停用泰能,与 舒普生联合替加环素抗感染治疗并继续 与床边CRRT治疗。 Page 13 实验室检查 12.1212.1312.1412.1512.1612.1712.18 WB C 9.1*1099.9*10910.7*10910.3*109 10.4*10 9 15.3*10 9 19.2*109 N90.0%87.3% 88.7%87.3%93.9% 88.5%83.9% PLT146*109117*109126*109104*109110*109108*109111*109 白蛋 白 27.5627.5414.22
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