《肺栓塞的诊疗》PPT课件.ppt
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1、肺血栓栓塞症(PTE)的诊断和治疗进展,浙江大学医学院附属一院 呼吸科 周建英,肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE),指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或 临床综合症的总称。,06.5.8,06.5.18,06.10.12,06.11.6,07.5.29,07.7.5,07.7.5,07.7.12,主要分类,肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ,PTE) 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞,肺血栓栓塞症(PTE),PE的常见类型,是临床常见的危重病症,为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。 深静脉血栓形成(deep
2、venous thrombosis,DVT)是PTE的主要病因,约有7090的PTE的血栓来源于下腔静脉系统,以股静脉及髂静脉多见。,PTE和/或DVT危险因素,DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式; DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE),危险因素同VTE 。,危险因素分类,原发性:遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性:继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,Virkows Tr
3、iad (1847) 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。,肺栓塞的严重程度及危险分层 ( 2008ESC指南),“肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估,而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。 因此,目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡(即住院或30天死亡率)的风险进行危险分层。 危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。,急性肺栓塞危险分层的主要指标( 2008ESC指南),a:低血压定义:收缩压40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失
4、常、低血容量或败血症。 b:心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是新出现的标志物,尚待确认。,基于肺栓塞早期死亡率的危险分层( 2008ESC指南),临床表现,深静脉血栓形成时期,表现为DVT的症状和体征: 栓子脱落栓塞肺动脉时期,为肺动脉栓塞期症状和体征 肺通气和换气功能障碍症候群 肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环低灌注症候群:即循环性虚脱 栓塞后期,表现为梗塞期症状和体征,以下情况时,须警惕PTE的发生:,突发的原因不明的呼吸困难,同时伴以下四项之一者: 有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀; 呼吸困难与肺部体征不相称, 难以用基础肺部疾病解释; 患者可以平卧;手术后突然出现。 突发的晕厥或
5、休克。 突然出现的急性右心室负荷增加,诊断,基本诊断检查 (一)血浆D-二聚体(D-dimer) 含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成。PTE 发作时 其血浆中D2二聚体常 500g/L,但感染, 肿瘤, 外伤及其它炎症状态时也可使含量增高。 D-二聚体对急性PTE 有较大的排除诊断价值,500g/L是排除PTE的筛选指标之一。,(二)心电图(ECG) 正常ECG不常见,仅占14%-30% 最常见ECG表现: ST段改变(42%-49%) T波改变 (46%-68%) 其他常见的改变包括: 新出现的SQT,SSS。ICRBBB和电轴右偏,假梗塞图形,窦性心动过速。 改变是一过性的,短暂的,应
6、动态观察,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,(三)X线胸片(CXR) (四)动脉血气分析(ABG) (五)超声心动图(ECHO) (六)双下肢静脉超声,确定诊断方法 (一)通气/灌注扫描(Ventilationperfusion scanning, V/Q) 传统的一线诊断方法,安全,无创伤,敏感性高,特异性低,需密切结合临床进行判断。 阳性标准为出现两个或两个以上呈肺段分布的灌注缺损区,或出现呈亚段分布的灌注缺损;肺通气显像基本正常,灌注缺损区通气显像有明显的放射性充填,即V/Q不匹配;多数同时存在下肢深静
7、脉显像异常。,(二)CT肺动脉造影(CT arteriography,CTPA) 最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象,如局限性肺血管纹理纤细,与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变,呈“残根征”,右心室增大、胸腔积液。,(三)磁共振肺动脉造影(magnetic resonance pulmonary angiography,MRPA) MRPA是另一种无创性检查方法,其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害, 很少引起对比剂过敏反应, 适用于碘过敏患者。,(四)肺动脉造影(pulmanary arteriography, PAG) PA
8、G是诊断PTE的金标准,但随着CT 和MR 技术的发展,有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE 方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。,诊断思路,PTE临床可能性预测评分,总分2.0分为低度可能性;2.0-6.0分为中度可能性 ;6.0分为高度可能性 *该项无法严格定义,医师应运用临床病史,体检,胸片,心电图,以及上述实验结果综合分析。,可疑PTE诊断流程,肺血栓栓塞症的内科治疗,(一)治疗选择 内科性抗凝溶栓治疗对大和/或致命性PTE 是确定的标准疗法; 外科治疗有肺动脉血栓内膜剥脱术;经皮导管介入治疗有经导管肺动脉溶栓和和经导管栓子祛除。 治疗应遵循个体
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