2019表格式护理记录单 ppt课件.ppt
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1、表格式护理记录单 书写说明,护理部,一、楣栏部分,1、病区:写具体病区号码。如“西13”,“东7”。 2、床号:用阿拉伯数字填写。23 3、姓名: 4、性别: 5、年龄:写周岁,与身份证一致。 6、住院号:写清晰,一、楣栏部分,7、入院日期:如:2012-05-28 8、诊断:中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均填写第一诊断。 如:骨折左锁骨骨折;中风病脑梗塞或脑出血,二、记录内容,1、日期/时间栏: 在同一栏:日期书写形式:2012-05-28, 写在格的上边; 时间书写形式:09:30,19:37,写在格的下边。 在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。,2012-05-28 09:
2、30,2、意识:,正常时写“”, 异常时可写:嗜睡;浅昏;中昏;深昏,3、生命体征栏:,只写数据,不写单位。 如:T:37.5; P:84; R:20; BP:斜线上为收缩压,斜线下为舒张压:120/80,4、瞳孔:,正常时打“”, 异常时写具体数据,上为“左眼”,下为“右眼”。,0.4 0.3,5、SpO2:,只写数据,如“98”,6、氧疗:,只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。,7、切口敷料:,无渗出者打“”, 如异常可写“渗血”;“渗液”。,8、受压皮肤:,正常者打“”, 异常时写压疮分期。,9、静脉置管:,没有,不作标记。 有者在相应的时间段上打“”,代表通畅,无异常。 如果停用,
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